可塑形钛跟骨钢板治疗跟骨骨折32例

[关键词] 可塑形钛跟骨钢板；跟骨骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-150-01

跟骨骨折是足部常见骨折，治疗较困难，常遗留跟骨痛、创伤性关节炎、扁平足等后遗症，严重影响患肢功能，病残率高。我院自1999年以来，采用可塑形钛跟骨钢板治疗跟骨骨折32例39足，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例患者中，男28例，女4例，年龄18~54岁，平均35岁。右足19例，左足13例，双足7例。受伤原因：高处坠跌伤28例，车祸4例，均为闭合性骨折，并有不同程度的关节内塌陷，B hler角均改变明显。手术时间：伤后3~16 d，所有患者术前、术后均摄跟骨侧位及轴位X线片。骨折类型按Paley分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型16足，Ⅳ型15足。

1.2 治疗方法

采用跟骨外侧“L”型切口，术中锐性切割，尽可能做到皮肤至骨膜一层切开，紧贴跟骨外侧壁由下向上显露距下关节，并注意保护腓肠神经及小隐静脉，撬拔关节面塌陷骨片使之复位，纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度，跟骨结节处横穿一克氏针向上牵引，延跟骨轴向穿一克氏针撬拔，恢复跟骨高度，术中透视观察跟骨复位情况，并依跟骨复位后外形修剪钛钢板安装固定骨折端，骨缺损处予以同种异体骨植入。术中注意事项：①术中尽量少用电刀暴露或止血，预防术后组织溶解致钢板外露；②内固定前需充分复位，牵上下跖屈并挤压内外侧壁，尽量恢复跟骨的长度、宽度和高度；③植骨时要注意保持后跟距关节面吻合，外高内低，预防跟骨外翻。

1.3 术后处理

术后均不用外固定，切口置引流片引流，24~74 h后拔引流片，术后渗血较多，随时更换敷料，常规使用抗生素7~10 d，抬高患肢以利于消肿，3 d后行足跟及踝关节功能锻炼，2周拆线，酌情使用中草药外洗，8周后扶拐下地，12周后弃拐行走。

2 结果

伤口愈合38足，1足切口愈合不良，经换药4周后愈合。经5~21个月随访，骨折端均达到骨性愈合。运用Marlyland foot score足部评分标准[1]进行评分，结果，优（90~100分）29足，良（75~89分）6足，中（50~70分）4足，差（

3 讨论

跟骨骨折多由高处坠下，足跟受垂直撞击所致[2]。由于跟骨形态上的差异，暴力大小方向的不同，及足部受伤时的不同，将产生跟骨体、内外侧突骨折及不同类型的跟骨后关节面骨折。跟骨骨折后出现：①跟骨高度丧失，尤其内壁。②跟骨宽度增加。③跟下关节破坏。④外侧壁突起。⑤跟骨结节内翻。故患足常表现为肿胀，足纵弓塌陷或船形足，足跟增宽或伴内、外翻畸形。X线检查可见B hler角及Gissane角的改变。我们通过对以往治疗病例的回顾，发现B hler角的减少导致扁平足，常产生长距离行走后足部明显不适。Gissane角的变化，提示跟距关节最大的压力，故修复后距下关节面的不平整，将导致较早发生创伤性关节炎。因此，解剖复位，恢复跟骨正常形态，重建距下关节，特别是Gissane角和B hler角的恢复，是治疗跟骨骨折的关键。

跟骨骨折临床疗效主要与骨折类型，复位质量有关，以往使用的内固定材料（如重建钢板，H型钢板，T型钢板）对后关节面无严重粉碎性移位骨折，即使获得解剖复位，亦难取得坚强固定，故常辅助螺钉及外固定，影响了术后早期功能锻炼，后期易发生距下关节活动受限，甚至形成纤维性或骨性强直。而可塑性钛跟骨钢板，根据术中需要可对钢板进行弯曲、扭转、剪切等处理[3]，对跟骨骨折起到多方位整体固定作用，术后关节面恢复良好，固定坚强可靠，有利于早期关节功能康复练功，能使关节面得到很好的磨造塑形，加速骨折愈合。因为其厚仅为1.5 mm，易于塑形，塑形后紧贴跟骨外侧壁面，减轻了对腓骨长短肌腱的影响，可减少肌腱炎发生，并有利于足部功能恢复。

由于跟骨骨折多由直接暴力所致，伤后数小时内即迅速肿胀，出现水泡，手术易发生切口感染及皮瓣坏死，Stromsoe等[4]对46例跟骨骨折患者进行内固定治疗，术后出现感染及皮肤坏死者12例。Zwtpp等[5]报道，表皮坏死率8.3%，切口不愈合率1.3%，感染率1.9%。因此，对于肿胀较严重者均抬高患肢7~10 d，待肿胀减轻后，再行手术治疗，并酌情配合应用消肿β-七叶皂苷钠、甘露醇等。术前、术后均常规应用抗生素预防感染，术中锐性切割、软组织剥离显露跟骨应紧贴跟骨外侧壁进行，以免影响切口皮瓣软组织血运。经此处理后，本组病例仅1例发生切口愈合不良，无一例发生感染及皮瓣坏死。

可塑形钛跟骨钢板适合各种类型跟骨骨折，因其为钛合金材料，组织相容性好，钢板不需再次手术取出，避免了患者再次手术的痛苦，钛合金独特的性能，使其对于后期利用CT或MRI复查距下关节术后恢复情况不构成影响，有极高的临床应用价值。

[参考文献]

[1]Sanders R, Fortin P, Dtpasnale T, et al . Operative treatment in 120 displaced intruarticular calcaneal fracture: results using aprognostic tomography scan classification[J]. Clin Orthop, 1993, 290:87-88.

[2]刘爽.撬拨术治疗跟骨骨折21例[J].中国医药导报,2007,3(30):75.

[3]愈光荣,梅炯,朱辉,等.可塑形跟骨钛钢板的研究及其在跟骨折中的应用[J].中华创伤杂志,2000, 16(5):273-274.

[4]Stromsoe K, Morke, Hem ES, et al . Open reduction and internal fixation in 46 displaced intruarticular calcaneal fractures[J]. Injury, 1998, 29(4):313-314.

[5]Zwtpp H, Tseherne H, Thermaon H, et al . Oseosyn-thesis of displaced intruareicular fractures of the culcaneus: Results in 123 cases[J].Clin Orthop，1993,290: 76-77.

（收稿日期：2007-06-27）