干扰素与核苷(酸)类似物联合/序贯治疗慢性乙型肝炎研究进展

摘要：目前用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物有两类：干扰素α和核苷（酸）类似物。两类药物作用机制不同，理论上两类药物联合治疗可能提高疗效。本文对两类药物联合/序贯治疗的研究结果予以综述。

关键词：慢性乙型肝炎；联合治疗；序贯治疗；干扰素；核苷（酸）类似物

联合治疗方案已成功应用于人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和丙型肝炎病毒感染，疗效显著优于单药治疗。联合治疗方案可能的优势是抗病毒作用相加或协同，减少或延迟耐药发生，缺点是费用、不良反应增加以及药物间潜在的相互作用。目前慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的抗病毒治疗药物主要分为两类：干扰素α（Interferon-alpha，IFNα）和核苷（酸）类似物[nucleos（t）ides analogues，NAs]，两者作用机制不同，IFNα具有抗病毒和免疫调节作用双重作用[1，2]，优点是有限疗程，无耐药性，可以实现治疗后的持久免疫应答，但有较多副作用，且只有25%～45.3%的患者可获得持续应答[3-6]。NAs作用于乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）DNA的聚合酶区，阻止HBV DNA链的延长以达到抑制病毒复制的目的，能强效、快速地抑制病毒复制，总体安全性和耐受性较好，但需要长期服用，治疗5年的HBeAg血清学转换率低于44%[7]，且有耐药风险，难以停药，停药后24～48w的复发率高达60%～95%[8-11]。IFNα或NAs单药治疗不能达到理想的临床效果，应积极探索最佳方案。

由于迄今尚无大规模临床试验证实IFN与NAs联合方案的持续应答率优于单药治疗，因此，亚太肝脏研究协会（the Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）和美国肝病研究协会（the American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）的最新指南[4，5]均未推荐IFNα与NAs联合治疗。欧洲肝脏研究学会（the European Association for the Study of the Liver，EASL）关于CHB治疗的最新指南（2012更新）[3]不推荐IFNα与拉米夫定（lamivudine，LAM）、替比夫定（telbivudine，LdT）的联合治疗方案，IFNα与恩替卡韦（entecavir，ETV）、替诺福韦酯（tenofovir，TDF）联合治疗的有效性和安全性尚待研究。日本病毒性肝炎治疗标准化研究组[12]（the Japanese Study Group of the Standardization of Treatment of Viral Hepatitis）建议35岁以下HBV DNA载量≥7 log10 copies/ml的HBeAg阴性患者，ETV与IFNα的序贯治疗方案（ETV治疗至HBV DNA转阴，联合IFNα 4w，序贯IFNα单药20w）作为二线治疗方案（一线方案为IFNα单药治疗方案）。2010年9月，《中华传染病杂志》、《中华肝脏病杂志》、《中国病毒病杂志》联合召开了聚乙二醇干扰素α（PEG IFN）联合NAs治疗CHB的研讨会。会议提出值得探索的PEG IFN联合NAs治疗方向：①对于初治患者，PEG IFNα联合/序贯治疗以提高HBeAg血清学转换率；②难治性患者包括基线高病毒载量（HBV DNA>1×109copies/ml）、血清丙氨酸转氨酶（alanine transaminase， ALT）正常或轻度升高[（1～2）倍正常值上限（the upper limit of normal，ULN）]、治疗中应答不理想的患者（PEG IFNα治疗24w时HBeAg>100 PEIU/ ml或HBsAg>20，000 IU/ml），部分血清学应答（治疗48w时HBV DNA1×103copies/ml、治疗过程中出现病毒学突破及耐药患者，可考虑采用PEG IFNα联合NAs以提高疗效；③NAs治疗达到停药标准，为预防复发也可采用联合或序贯IFNα治疗[13]。

联合治疗方案包括IFNα与NAs的联合以及NAs药物之间的联合。研究表明不同的NAs联合治疗并不优于强效NAs单药治疗[7，14]，本文重点介绍国内外IFNα与NAs联合治疗方案的研究结果。目前联合方案主要分为三种：①初始全程联合；②NAs序贯IFNα或IFNα序贯NAs；③应答指导治疗。

1 IFNα与NAs初始全程联合

IFNα与LdT同时使用可能增加周围神经病变的风险[15]，因此应避免两药联合应用[3]。

1.1 IFNα与LAM LAM是左旋嘧啶的胞苷类药，LAM治疗1年的HBV DNA转阴率为72%～73%[3]，治疗1、2、3、4和5年时HBeAg血清学转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%，但随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高（第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%）[16]。曾有报道初始PEG IFNα联合LAM治疗难治性基因D型CHB能提高应答率[17]，多项研究结果表明：①病毒抑制方面：IFNα与LAM联合治疗期间能更强抑制HBV DNA，但治疗结束后持续应答与IFNα单药治疗相比无统计学差异[10，18-20]；②HBeAg血清学转换方面：相比LAM单药治疗，IFNα联合LAM可以获得更高的HBeAg血清学转换率[21]，但并不优于IFNα单药治疗[22]；③耐药发生方面：IFNα联合LAM可以降低LAM耐药的发生[23-25]；④肝组织学改善方面： PEG IFNα联合LAM治疗与PEG IFNα单药治疗在肝组织学改善方面无统计学差异[26]。

1.2 IFNα与阿德福韦酯（adefovir，ADV） ADV是嘌呤核苷酸类药，治疗1、2、3年时，HBV DNA转阴率分别为28%、45%、56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%、43%，耐药率分别为0%、1.6%、3.1%[16]。文献报道PEG IFNα联合ADV较单用IFNα或NAs治疗能更有效地改善病毒学应答、生化学应答及组织学应答，而且耐药率和复发率更低[27，28]。Takkenberg等[29]研究发现PEG IFNα联合ADV治疗48w可显著降低肝内cccDNA与血清中HBsAg，停药后随访24～192w，治疗末、停药24w时、停药192w时的HBsAg清除率分别为11%、15%、27%。何艳等[30]研究IFNα联合不同NAs，其中IFNα联合ADV的HBeAg和HBsAg血清学转换率高于IFNα联合LAM或ETV，研究表明IFNα联合ADV治疗组的病毒学应答率[31]、HBeAg转阴率[32， 33]优于单用IFNα。但李文兵等[34]、杨永锐等[35]研究表明联合治疗的病毒学应答优于IFNα/ADV单药，但HBeAg转阴率与IFNα单药的差异无统计学意义。

1.3 IFNα与ETV ETV是鸟嘌呤核苷类似物，治疗1、2、3、4和5年时HBV DNA转阴率分别为67%～71%、80%～83%、83%～89%、91%和94%；治疗1、2和3年时HBeAg血清学转换率分别为21%～22%、31%和44%[4]。李勇[36]、李晶[37]的研究显示IFNα与ETV联合治疗48w时病毒学应答率、HBeAg血清学转换率均高于IFNα/ETV单药治疗。Aladag等[38]的研究表明PEG IFNα联合ETV的长期疗效持久，治疗结束后随访4年中HBsAg清除率和HBsAg血清学转换率逐渐增加。

1.4 IFNα与TDF TDF是一种无环的5'-单磷酸腺苷类似物，HBeAg阳性患者治疗1和3年时HBV DNA转阴率分别为76%和72%，治疗1、2和3年时HBeAg血清学转换率分别为21%、26%和26%[4]。Ratnam等[39]的研究显示，PEG IFNα与TDF联合治疗的安全性和耐受性良好，但治疗早期不能达到HBsAg清除。Lada等[40]研究显示持续病毒学应答（sustained virological response，SVR）率为23%，HBsAg清除率为19%。IFNα联合TDF的疗效仍有待临床研究来验证。

2 IFNα与NAs的序贯治疗

2.1先IFNα后NAs的序贯治疗 起始IFNα后序贯NAs的治疗方案是当IFNα治疗获得持续应答的可能性很小时换用NAs治疗，部分研究尝试短期IFNα治疗后序贯NAs治疗。Gill等[41]的研究表明，PEG IFNα治疗52w时无应答患者序贯NAs治疗可显著降低HBsAg水平。Hasan等[42]的研究，起始IFNα单药治疗4w，IFNα联合LAM治疗12w，最后LAM单药治疗36w，持续HBeAg血清学转换率为6.2%，与LAM单药治疗的差异无统计学意义，可能和IFNα疗程不足有关。Chan等[23]的随机试验起始PEG IFNα治疗8w，随后PEG IFNα联合LAM治疗24w，最后LAM单药治疗28w，与LAM单药治疗52w相比，序贯治疗组病毒学应答率较高，并且较少检测到HBV 对LAM耐药突变。本研究的后续研究[43]表明序贯治疗可维持较长期的病毒学应答，但该研究的不足是没有设置PEG IFNα单药治疗组。

2.2先NAs后IFNα的序贯治疗 Serfaty等[44]、Sarin等[45]的研究表明起始LAM然后序贯PEG IFNα治疗方案的持续HBeAg转阴率高于PEG IFNα单药治疗。Moucari等[46]的研究起始ADV然后序贯IFNα治疗，病毒学应答（定义为血清HBV DNA

Manesis等[49]研究发现，LAM与IFNα序贯治疗的持续应答率只有22%，与单用IFNα治疗12个月的年龄、性别相匹配的历史对照无统计学差异（14%，P=0.36）。Jun等[50]的研究表明，ETV治疗12w后序贯PEG IFNα，治疗结束时HBeAg转阴率、ALT复常率、HBV DNA转阴率较PEG IFNα单药治疗组无统计学差异。宫航宇等[51]的研究对象为HBeAg阴性患者，起始LAM单药治疗20w，IFNα与LAM联合治疗4w，最后IFNα单药治疗24w，结果表明与LAM单药治疗48w相比，序贯治疗没有提高病毒学应答率（56% vs.55%，P>0.05）。希腊的一项研究也获得相似的结果（33% vs.17%，P=0.40）[52]。Enomoto等[53]的研究纳入24例HBeAg阳性患者，先接受ETV单药36～52w，随后ETV联合IFNα治疗4w，最后IFNα单药治疗20w，研究表明血清HBsAg水平在治疗中和结束后并没有改变，ETV治疗获得应答的患者联合IFNα后HBeAg转阴的比例高于无应答患者（P=0.015）。该研究表明，ETV和IFNα序贯治疗的应答率并不高于LAM和IFNα序贯治疗。

起始NAs序贯IFNα治疗的目的是通过IFNα的使用减少NAs治疗停药后的复发，治疗后复发的风险可能由于肝脏中cccDNA持续存在，表现为血清中的HBV抗原水平的持久性。Enomoto等[53]的研究使用HBsAg和乙肝核心相关抗原（HBcrAg）的水平，提出了一个预测NAs停药后复发模型，ETV治疗中仅有少数患者HBsAg或HBcAg下降的水平满足NAs安全停药的标准。对NAs治疗获得病毒学应答的患者，序贯IFNα的HBeAg血清学转换率为40%左右[54-56]，对部分患者而言，序贯IFNα治疗改善血清学应答，有助于NA治疗的安全停药，但存在病毒学反弹、肝炎发作（hepatitis flare）甚至肝衰竭的风险。

3应答指导治疗（response guided therapy，RGT）

应答指导治疗是根据疗程中有意义的指标变化适时地调整方案，通过延长IFNα和（或）联合NAs疗程提高持久应答。对NAs治疗获得HBV DNA转阴的HBeAg阳性患者，联合IFNα可提高HBeAg转阴率[55，57]。Ning等[56]的研究纳入ETV治疗获得病毒学应答但未获得HBeAg血清学转换的患者，与继续单用ETV治疗相比，ETV序贯PEG IFNα治疗可获得更高的HBsAg清除率和HBeAg血清学转换率。Wu等[58]的研究显示NAs治疗获得病毒学应答的CHB患者联合PEG IFNα可显著降低HBsAg水平，甚至获得HBsAg清除/转换。Chen等[59]的研究仅纳入ALT>10倍ULN的患者，起始ETV单药治疗，待ALT降至（5～10）×ULN，ETV联合PEG IFN治疗2w，最后PEG IFN单药治疗22～46w，HBeAg阳性患者的病毒学应答（HBV DNA < 10，000 copies/ml）率为69%。Huang等[60]的研究纳入HBeAg阳性患者32例，PEG IFNα治疗52w，治疗12w时HBV DNA≥1.0×104 copies/ml并且HBeAg阳性，加LAM治疗12w，治疗结束时HBeAg血清学转换率为47%。Wang等[61]采用个体化的治疗方案，根据治疗基线特征及治疗反应给予PEG IFNα单药或联合ADV治疗，个体化治疗组和标准化治疗组联合应答率分别为46.25%和30%（P=0.034），复发率和不良事件无统计学差异。Cao等[62]的研究将IFNα与NAs联合疗程延长至96w，HBeAg血清学转换率为74.5%。

4结论

由于当前可用的抗病毒治疗方案应答不佳，如何优化治疗方案提高抗病毒疗效并减少耐药风险是目前研究重点，多种IFNα与NAs联合/序贯的治疗方案正在进行不同阶段的研究，目前的研究结果尚不明确联合/序贯治疗能否获得叠加作用或协同作用，尚需大样本随机对照临床试验的验证，且治疗机制有待进一步研究。不同药物之间的联合可能会涉及到体内药物之间的相互作用，因此需要关注联合治疗的安全性。如果使用两种或两种以上的药物，费用的增加是显而易见的。因此，也必须对联合治疗方案的药物经济学进行评估。

参考文献：

[1] Wong D K， Cheung A M， O'Rourke K， et al. Effect of alpha-interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. A meta-analysis[J]. Ann Intern Med，1993，119（4）：312-323.

[2] Yang Y F， Zhao W， Xia H M， et al. Long-term efficacy of interferon alpha therapy on hepatitis B viral replication in patients with chronic hepatitis B： a meta-analysis[J]. Antiviral Res，2010，85（2）：361-365.

[3] EASL clinical practice guidelines： Management of chronic hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol，2012，57（1）：167-185.

[4] Liaw Y， Kao J， Piratvisuth T， et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B： a 2012 update[J]. Hepatology International，2012，6（3）：531.

[5] Lok A S， Mcmahon B J. Chronic hepatitis B： update 2009[J]. Hepatology，2009，50（3）：661-662.

[6] Luo K， Mao Q， Karayiannis P， et al. Tailored regimen of interferon alpha for HBeAg-positive chronic hepatitis B： a prospective controlled study[J]. J Viral Hepat，2008，15（9）：684-689.

[7] Lok A S， Trinh H， Carosi G， et al. Efficacy of entecavir with or without tenofovir disoproxil fumarate for nucleos（t）ide-naive patients with chronic hepatitis B[J]. Gastroenterology，2012，143（3）：619-628.

[8] Cho S， Kim S， Lee D， et al. Durability after discontinuation of nucleos（t）ide therapy in hepatitis e antigen negative chronic hepatitis B patients： 336.[J]. Hepatology，2012，56（S1）：356A.

[9] Hansen B， Cornberg M， Chan H， et al. High relapse rates in HBeAg negative chronic hepatitis B patients after discontinuation of nucleos（t）ide analogues： 447.[J]. Hepatology，2012，56：412A.