肺泡复张手法及保护性通气在ARDS中的临床应用

[摘要]目的：探讨肺泡复张手法联合肺保护性通气策略在提高ARDS救治成功率方面所起的作用。方法：100例病人随机分成两组，一组采用常规肺保护性通气策略；另一组采用肺泡复张手法联合肺保护性通气策略。比较两组氧合指数改善情况、呼吸机参数变化、插管上机时间、死亡率等。结果：试验组PaCO2和pH值基本正常，对照组则为CO2潴留和pH值降低，氧合指数较对照组改善明显。结论：肺泡复张手法联合肺保护性通气策略使氧合指数明显改善，减少插管上机时间，降低死亡率。

[关健词]ARDS；肺保护性通气； 肺泡复张手法

[中图分类号]R563 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-048-02

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）起病急，发展迅速，以急性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为主要表现，常需机械通气才能挽救生命，但由于ARDS病变的不均一性，主要累及重力依赖区，过大的潮气量使肺泡过度的牵拉和过小的呼气末肺容积致终末气道和肺泡的反复开闭都会产生呼吸机相关性肺损伤，目前，采取肺保护性通气策略已达成共识。本研究采取肺泡复张手法，即在机械通气时通过给予足够的气道压力，使塌陷的肺泡充分开放，且维持一段时间，从而增加肺泡的稳定性，从而达到机体氧合的目的。

1 资料和方法

1.1 一般资料

依据1994年美国欧洲ARDS联席会确定的ARDS诊断标准：①急性起病；②氧合指数≤200（不论PEEP的大小）；③胸片示双侧肺部浸润影；④肺动脉楔压（PAWP）≤18 mmHg或临床上无左心房高压的证据。严格筛选病人，分成试验组和对照组，各50例，其中试验组病例中，男32例，女18例，平均年龄（47±5）岁；对照组病例中，男28例，女22例,平均年龄(49±4)岁。

1.2 方法

所有入选病人均气管插管上呼吸机，试验组采取肺泡复张手法，联合肺保护性通气策略；对照组单纯采取肺保护性通气策略。肺泡复张手法具体操作如下：①将实施肺泡复张手法的病人给予镇静剂，使病人镇静状态达到Ramsay4~5级；②实施肺泡复张手法将FiO2调至100%，持续5 min后开始肺泡复张手法；③将呼吸机模式调整为CPAP，并给予35 cmH2O的压力，持续30 s后，恢复原通气模式及条件；④每8 h一次，连续5 d，记录基础状态和连续5 d的机械通气参数、血气分析结果及生命体征；⑤在实施肺泡复张手法期间，尽量减少病人与呼吸机脱开的次数和时间。

1.3 观察内容

试验组每隔8 h给一次肺泡复张手法，然后记录氧合指数、呼吸机参数、血气分析结果以及21 d的并发症数及死亡人数。

1.4 统计学处理

两组间各时点比较采用t检验，以x±s表示。

2 结果

2.1 两组氧合指数及动脉血气变化比较

试验组与对照组在0、24、48、72、96、120 h其氧合指数情况及动脉血气变化见表1。

从表1中不难看出，试验组PaCO2和pH值基本正常，对照组则表现为CO2潴留和pH值降低，氧合指数较对照组改善明显（P

2.2 呼吸机参数变化情况

在应用肺泡复张手法后，患者的气道峰压、平台压均明显降低，两组之间有非常显著性差异（P

2.3 两组并发症比较

试验组上机时间为（16±3） d，直到病人脱机或死亡，其中21 d时试验组死亡9例，对照组死亡12例。两组患者各出现3例气胸。

3 讨论

ARDS是由多种原因所致的一种急性临床综合征，病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气血流比例失调为主。早期病变具有不均一分布，主要累及重力依赖区，具有通气功能肺泡明显减少的特点[1]，由于这一特征，使其在应用机械通气时容易发生呼吸机所致肺损伤，因而目前给予小潮气量通气，即肺保护性通气策略，但这种保护性通气策略是为防止气压伤而不得已而为之的做法，这种限压的肺保护性通气策略所给予的驱动压往往不能使更多的肺泡开放；此外，长时间的小潮气量通气和高浓度吸氧及反复断开呼吸机等操作也会导致进行性肺泡萎陷。因此，我们采用肺泡复张手法（RM），即在机械通气过程中，间断地给予高于常规平均气道压的压力，并维持一定的时间，一方面可使更多的萎陷肺泡重新复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张而改善通气和氧合。本研究结果显示，有效的肺泡复张对改善氧合可起到立竿见影的作用，RM改善氧合的原因：①通过RM，过高的气道压力使较多的萎陷肺泡复张，增加参与气体交换的肺泡数，改善了气体分布，从而减少了肺内分流，改善了通气血流比例，使肺部氧合增加[2]；②开放肺泡可以减少或防止肺间质的液体向肺泡内的渗透，减轻肺水肿；③减少终末气道和肺泡在每一呼吸周期中的反复开闭所导致的肺损伤和肺泡表面活性物质的损失，并减少继发性炎性介质的产生，改善氧合；④RM后肺气道顺应性增加，对血流动力学的抑制作用减轻；⑤RM持续一定时间，有助于时间常数不同的肺泡之间的气体均匀分布，并且延长气体交换时间，也增加了肺部的氧合。

本研究资料表明，RM与机械通气尤其是肺保护性通气策略联合应用时除能增加氧合外，还能显著降低气道峰压、气道平台压，其机制可能是：①RM在屏气过程中气流速度非常缓慢，顺应性不同的肺泡达到平衡，可同步开放，避免了大潮气量通气时因肺泡快速膨胀而形成的剪切力；②RM是在第一次吸气时应用，到达最大潮气量的时间极短，屏气结束后即采用小潮气量通气而不是每次呼吸周期均采用大潮气量[3]，因此，RM与肺保护性通气策略联合应用是安全可靠的。应用RM尚需要注意以下事项：①吸氧浓度过高，复张的肺泡可能会因为氧气吸收过快而在短时间内再次萎陷，因此，复张后吸氧浓度应尽可能降低至可以维持氧合的最低水平；②在ARDS早期肺水肿时应用RM效果较好；③应用RM后复张的肺泡在断开呼吸机后（如吸痰时）会再次萎陷，再通气时需要重新实施RM，因此，要尽量减少断开呼吸机的次数[4]；④当连续使用RM后而氧合不再继续改善时，应降低RM的使用频率，以避免气压伤的发生；⑤由于肺实质严重损伤、实变或明显纤维化形成，胸壁顺应性较差时，对肺泡复张有限制作用，使RM的效果下降；⑥RM效果持续时间最多4 h，因此RM间隔时间不能太长，约6~8 h一次

总之，RM及保护性通气能较快地改善氧合，降低气道峰压及平均压，减少插管上机时间，降低死亡率，是一种新的通气策略，值得推广。

[参考文献]

[1]叶任高，陆再英，王辰，等.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.145-147.

[2]高菲，王辰，詹庆元，等.肺泡复张手法对急性肺损伤氧合的影响[J].中华急诊医学杂志，2003，12（2）：116-118.

[3]田光，韩志海，段蕴铀，等.肺泡复张手法的临床应用[J].海军总医院学报，2006，19（2）:99-101.

[4]翁心植，王辰.呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征.呼吸内科专题讲座[M].郑州：郑州大学出版社，2005.279-289.

（收稿日期：2007-04-12）

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