经纤支镜肺泡灌洗治疗机械通气下重症肺部感染的疗效观察

[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜肺泡灌洗在机械通气下肺部感染的治疗效果。 方法 126例机械通气下肺部感染随机分为灌洗组（治疗组）和对照组，两组均给予抗感染、常规吸痰等支持对症治疗，灌洗组予经纤支镜肺泡灌洗。对两组进行疗效比较。 结果 两组在治愈率、有效率、血气改善、住院时间和抗生素使用时间等比较，差异有统计学意义（P

[关键词] 纤支镜；肺泡灌洗；机械通气；肺部感染

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）01-0140-03

机械通气是抢救呼吸衰竭的重要手段，但机械通气患者常易出现痰液引流困难、痰液黏稠难以咳出、甚至形成痰痂阻塞气道和引流不畅而加重肺部感染，致使肺部感染难以控制。近年来，我院应用支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavdge，BAL）治疗机械通气下危重症患者肺部感染取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

126例均为2005年9月～2012年12月在我院住院的机械通气下重症肺部感染患者，均符合中华医学会呼吸分会制定的重症肺炎诊断和治疗指南（草案）[1]的诊断标准。其中男98例，女28例，基础疾病为慢性阻塞性肺疾病34例，心肺复苏3例，颅脑伤术后18例，胸部外伤15例和肺部术后13例，大面积烧伤并吸入性损伤10例，脑血管意外20例，药物中毒10例，其他3例。随机分为灌洗组（治疗组）和对照组。治疗组63例，男48例，女15例，年龄28～84岁，平均（58±4.5）岁；对照组63例，男50例，女，13例。年龄（30±82）岁，平均（57±5.6）岁。两组的性别和年龄差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

两组均给予抗感染、常规吸痰、补充水电解质等常规治疗。治疗组在此基础上给予经纤支镜肺泡灌洗治疗，术中监测血氧饱和度、心率，治疗前先经气管插管或气管切开套管直接滴入2%利多卡因2～3 mL（术中可根据情况追加，但总量不超过300 mg），随之入镜检查，边入镜边吸引，并留取部分分泌物做培养和药敏，然后以37℃的生理盐水100～200 mL加地塞米松10 mg、盐酸氨溴索30 mg分次灌洗各肺叶，每次20 mL，然后负压吸出。分泌物较多较黏稠的部位可反复灌洗，每次灌洗后均负压吸出，并于灌洗完毕后再予0.9%氯化钠20 mL加头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g注入分泌物多的支气管内。观察两组患者的体温痰液性质、肺部啰音、白细胞计数及肺部CT变化。连续灌洗3次。

1.3 观察指标和疗效判断标准

观察两组患者的体温、肺部啰音、白细胞计数及肺部CT、动脉血气分析变化及机械通气时间和抗生素使用时间。

疗效判断标准：显效：痰量明显减少，肺部啰音明显减少或消失，体温和白细胞计数正常，肺部CT示病灶明显吸收或消失；好转：痰量有所减少，肺部啰音有所减少，体温和白细胞计数基本正常，肺部CT示病灶部分吸收；无效：症状和体征及白细胞计数无明显变化或加重，肺部CT病灶无吸收或增加。

1.4 统计学分析

计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较

治愈率和有效率比较，差异均有统计学意义（P

表1 两组疗效比较

2.2 两组治疗前后PaO2、PaCO2、SaO2比较

对照组和治疗组治疗后的PaO2、PaCO2、SaO2与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P

2.3 两组在机械通气时间、抗生素使用时间、呼吸衰竭纠正时间和撤机成功数比较

见表3。

表3 临床指标变化比较（x±s，n=63）

3 讨论

通常情况下，肺部感染通过全身抗感染治疗和祛痰等治疗，大部分患者可获得较好疗效。但机械通气的危重症患者常因人工气道的建立使上呼吸道的自然防御功能丧失，加上意识障碍或咳嗽无力和气道湿化不够等因素导致气道分泌物增多增稠，引起分泌物很难排出，且常伴呼吸肌疲劳，致使气道分泌物持续增多而造成严重气道阻塞，使呼吸机峰压过高[2]，影响机械通气效果，从而加重感染及呼吸困难。常规吸痰管反复吸痰可加重气道黏膜损伤，且对气管内深部黏稠痰难吸出，由于引流通畅和敏感抗生素是控制肺部感染的关键因素[3]，因此痰液引流不畅可造成全身用药疗效不佳，呼吸道深部痰液如不能有效排出，肺泡内将聚集大量黏液，不利于气体交换，容易造成气道阻塞，引起肺不张甚至窒息[4]，由于静脉用药时达到局部病变区域的抗生素浓度较低，仅为血药浓度的1/30左右[5]，抗生素在肺泡内达不到有效抑菌浓度，致使感染不易控制[6]。应用纤支镜可以直接到达病变部位，在直视的情况下充分吸痰，清洗局部分泌物、痰栓（较大且黏稠不易吸出可反复灌洗或用活检钳或异物钳钳出）、血液、血凝块等，解除气道阻塞和肺不张，并在病变部位注入敏感抗生素，可使病变部位药物浓度增高，达到有效抗感染作用[7，8]，且能改善肺通气，有利于纠正缺氧和二氧化碳潴留[9]。另外通过纤支镜可准确获取病变部位深部的分泌物进行培养和药敏实验，痰菌培养结果的特异性可达80%～100%，敏感性达70%～90%[10]，根据药敏实验选择敏感抗生素，可提高治疗的有效率。经纤维支气管镜肺泡灌洗后能充分刺激患者的咳嗽反射功能，有助于自身对支气管内痰液排出，并且肺泡内有丰富的毛细血管系统，经镜下注药后药物吸收迅速充分，局部血药浓度高，杀菌和抑菌作用更加显著[11]。

本组采用经纤支镜吸痰加肺泡灌洗治疗机械通气的肺部感染，通过比较发现肺泡灌洗对改善血气、提高有效率、缩短机械通气和住院时间以及抗生素使用时间有明显疗效，与对照组和治疗前后比较，差异有统计学意义（P

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（收稿日期：2013-10-21）