格林―巴利综合征的护理

摘 要 格林-巴利综合征（GBS）是神经科最常见的疾病之一，适当的支持疗法和护理，直接关系到患者的预后。本文在复习文献的基础上，对GBS患者的呼吸、饮食、排泄、心血管并发症预防和心理护理的内容和方法进行综述。建议采用多学科、跨部门联合护理模式，加强中西医结合，以取得更好的临床疗效。

关键词 格林-巴利综合征 整体护理 跨科护理

中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）22-0028-04

Nursing of Guillain-Barre syndrome

ZHANG Wei

（Gonghexinlu Community Health Service Center of Zhabei District， Shanghai 200072， China）

格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome， GBS）是急性或亚急性的周围神经系统炎性疾病，是一种自身免疫性疾病，病理改变为周围神经脱髓鞘，临床表现呈四肢对称性、弛缓性瘫痪。病因及其发病机制尚未阐明。患者首先出现双下肢无力，继之瘫痪部位逐渐上升，且程度加重，严重者出现四肢瘫痪，呼吸肌麻痹严重者会导致呼吸功能不全；累及自主神经系统时可致心律失常[1]。因此，患者的临床护理对于治疗效果及预后有着举足轻重的作用。本文对近年有关GBS的护理，从呼吸护理、饮食护理、泌尿护理，血管并发症护理、心理护理及褥疮护理及康复几方面进行文献复习，以期对临床护理工作有所帮助。

1 呼吸护理

GBS患者常并发呼吸肌麻痹，对患者进行有效的护理干预，可以降低呼吸机的使用条件，改善患者呼吸临床症状[2]。

首先应快速建立人工气道及时进行呼吸支持，并注意观察痰液的性质及痰液量，为评估患者的感染情况提供信息[3]。如出现缺氧，则要调整氧浓度，可先将氧浓度调至45%左右，监测动脉血氧饱和度，保持SaO2>98%。如紫绀改善不良，可以增加氧流量到60%，使血氧饱和度升至97%以上再调整氧流量[4]。

另外需正确应用呼吸机，及时调整呼吸机参数，重视呼吸机的报警提示，及时准确的解除报警原因。高压报警时，应检查呼吸机管道是否扭曲、受压，报警设置是否恰当，患者气管内是否有痰液淤积等。临床多见于气道内痰液淤积后的高压报警，予以吸痰后通常可解除报警，若一时无法确定原因，应先用气囊辅助呼吸，再进一步寻找原因，以防因呼吸机原因造成窒息、通气过度等情况加重病情[5]。患者由于呼吸肌麻痹及气胸出现极度的呼吸困难，原则上在胸腔闭式引流建立的前提下，呼吸机选择小潮气量（6～8 ml/kg）辅助通气模式，只要保证血氧饱和度（SpO2）≥90%，动脉血氧分压（PaO2）≥80 mmHg即可。每日查血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数[6]。有些患者因病情需要应用大量激素，加之采用较多的气道正压通气，易兴奋而出现人机对抗，因此需应用力月西及丙泊酚等镇静药物，并密切观察患者SpO2、呼吸频率、血压等。在应用呼吸机时应设置好窒息通气参数并应用Ramsay评分，使评分在3～4分之间[7]。

总之，重症GBS患者恢复慢，辅助呼吸时间长，生活不能自理，语言表达障碍，各种仪器报警多，给护理工作带来极大的不便。因此在护理过程中应制定详细的护理计划，正确掌握呼吸机的使用方法，合理调节呼吸机各项参数，加强呼吸道的管理，是有效进行机械通气的关键之一[5]。

开放气道（即气管切开）患者应重视吸痰护理。吸痰时坚持从气道深部向浅部的原则，即先吸气管内分泌物再吸口鼻腔分泌物[8]。定时给予吸引及雾化气道，每4 h清洗及消毒内套管一次。吸痰时严格执行无菌操作，动作应轻柔，以减少对气管壁的损伤。吸痰管一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再在两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积[9]。有报道显示配合中医治疗可减轻痰液分泌，予以针刺前臂掌侧，腕关节至肘关节上1/3处，掌长肌腱与挠侧腕屈肌腱之间的肺病穴，可以理气润肺、止咳、退热、消炎[10]。对于气管切开患者的房间要定时通风换气和进行紫外线消毒，谢绝探视，严格遵守无菌操作原则和气管切开护理常规，开放式吸痰要强调无菌观念，一人、一管、一部位[11]。

气管切开的患者气道失去湿润，故应对其进行湿化处理。通过对患者气道湿化可稀释患者的痰液，以防止气道干燥，痰液黏稠甚至形成痰栓阻塞气道，有利于稀释痰液，有很重要的意义。对患者进行湿化处理的方法如下：间歇湿化，生理盐水500 ml+庆大霉素12万 IU，每次吸痰后缓慢注入气管2～5 ml，每日总量约200 ml；持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4～6滴，每昼夜不少于200 ml[12]。有研究表明应用持续的气道内滴药湿化方法，对气道刺激性小，能减少刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成及肺炎等并发症，并能维持较好的肺功能[13]。除此之外，还可配用生理盐100 ml+沐舒坦30 mg每2 h滴注一次，每次4～6滴[14]。

有效护理气管套管可减少感染。需定时清洗消毒内套管，观察套管是否在气管内。气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚均可导致外管脱出。内套管的清洗程序为热水冲洗，浸泡，纱布条擦洗内管腔，2%戊二醛液浸泡20 min，生理盐水冲洗，重新插入内套管。每隔4～6 h置换并清洗内套管1次，气管切开第2日分泌物较多，需增加清洗次数。每3 h清洗1次，做好交班。用生理盐水浸泡过的纱布盖在套管口上，定时进行更换，防止吸入的空气干燥，造成痰液结痂，阻塞呼吸道[15]。另有报道认为气管套管的护理包括：①固定要松紧适宜，过松容易脱管，过紧则影响呼吸并损伤患者的皮肤；②内套管每6 h煮沸消毒1次，消毒前将内管冲净，每次消毒30 min。在更换套管操作中强调技术性，减少更换次数，避免机械刺激；③每4～6 h气囊放气1次，放气时患者取平卧位，先吸净气管内的痰[16]。

呼吸机撤机护理也很重要，机械通气时间越长，呼吸机相关肺炎发生的危险性越高，应严格掌握撤机时机。撤机时必须做到患者神志清楚，有意识交流，对刺激有反应，自主呼吸增强，暂时脱离呼吸机无呼吸困难的表现，动脉血气分析稳定在正常范围。试脱机时可让患者由卧位改为半卧位，一般停用3～5次/d，30 min/次，直到彻底脱机。患者完全停用呼吸机后无发绀、呼吸平稳、咳嗽有力、能自行排痰，即行试堵气管套管。先堵管径的1/4，患者主诉无不适，呼吸平稳，1 d后试堵1/3～1/2，直至全堵管24～48 h。患者呼吸平稳、无发绀、能有效排痰、主诉舒适，即可拔管[17]。

最后，拔管后的切口可用碘伏消毒2次，用蝶形胶布拉拢，以无菌纱布覆盖即可，拔管最好在上午进行，以便日间观察[18]。

2 饮食护理

重症GBS患者多伴有吞咽障碍，不能自主进食，为满足患者的营养供给及代谢需要，应给予鼻饲。鼻饲前回抽胃管，证实胃管在胃内，鼻饲时，患者应呈半卧位，注入量由少到多，速度应放缓。当患者呼吸道分泌物减少、吞咽功能恢复后，可以先进食流质或糊状食物，并逐渐增加患者食物的数量及种类[19]。进食时和进食后30 min应抬高床头，以防止反流导致的窒息[20]。吞咽困难者因误咽发生吸入性肺炎的比例较高，因此预防误吸尤为重要。预防误吸的方法：①调整食物的性质和每次喂食的量，最适于吞咽的摄食量约为20 ml。对患者进行摄食训练时，一口食量过多，就会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射，所以一般先以一小勺开始，以后酌情加量，且要等前一口吞咽完全后再喂，避免两次食物重复入口的现象。②采用45°的坐姿可以促进残留食物从咽峡部排出，向下排到后咽部和梨状窝，以防止进入气管。同时，进食后要及时做好口腔护理，以防患者将残留食物误吸入气管。一旦发生窒息应立即降低头部，吸出呼吸道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止反流。由于误吸易发生于睡眠中，故睡眠时应抬高床头15°～30°，睡前减少进食，以减少误吸。③每日用手指上下按摩甲状腺软骨下方至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部前后运动进行吞咽，并指导患者做吞咽训练、咳嗽训练，努力建立排出气管异物的各种防御反射。④一旦出现呛咳，立即托起患者，使其弯腰低头，下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间连续拍击，促使食物残渣咳出；或站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，双手手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，使阻塞的食物咳出[21]。

3 泌尿护理

GBS患者由于膀胱逼尿肌瘫痪，腹肌瘫痪及自主神经功能障碍，易发生尿潴留。膀胱内残留的尿液为细菌生长繁殖提供了培养基，使膀胱的防御机制受损，造成尿路感染。临床上为解除尿潴留，常给予留置导尿，但留置导尿管破坏了膀胱与尿道的无菌状态，细菌沿导尿管周围及内腔进入膀胱形成菌尿，引起泌尿系统感染。

良好的护理可减少尿路感染的发生，报道的措施如下：①严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜；②妥善固定导尿管，采用密闭式引流装置，保持引流通畅；悬垂集尿袋不应高于膀胱水平；③保持尿道口清洁，大便失禁患者清洁后应消毒；④不常规进行膀胱冲洗来预防尿路感染；⑤密切观察患者的体温变化及尿道口有无渗出物和红肿，疑似出现尿路感染而需要使用抗菌药物时，应先更换导尿管；⑥单向活瓣集尿袋每周更换1次[22]，普通无菌集尿袋每日更换1次；监测尿液pH值，pH>6.8时每2周更换1次导尿管，pH

4 血管并发症护理

由于GBS患者四肢瘫痪、长期卧床、留置静脉针，容易形成深静脉血栓。因此护理人员应加强患者的被动运动，如足踝的被动运动、足内外翻运动、腓肠肌按摩、外力挤压腓肠肌，以加速下肢血流速度，改善下肢血液循环[23]。

由于循环障碍，患者栓塞部位以下的肢体皮温低，应给予保温并防止烫伤[26]。对血栓病情较重的患者进行溶栓治疗。在溶栓、抗凝治疗过程中，要注意随时调节输液速度。尿激酶用药剂量要准确，不能用酸性液体进行稀释，以免药效下降，且溶解后容易失活，应现用现配。每天监测血常规，定期血气分析、测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便潜血试验和尿常规。护士及陪护需仔细观察患者口腔黏膜、齿龈有无出血，有无黑便和血尿等现象，注射部位有无血肿。静脉穿刺时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。尽量避免深部血管穿刺及其他创伤性操作，做好抗凝期间的自我护理指导。注意倾听患者的不适主诉，发现异常及时报告医生。由于我们治疗、护理措施得当，本中心2例GBS合并肺栓塞患者无出血并发症，成功溶栓[27]。

5 心理护理

GBS患者由于说话和吞咽困难，四肢无力，使其心情烦躁、恐惧、自卑。护理人员应主动与患者聊天，关心安慰患者，耐心与患者沟通交流，指导患者采用书面和手势交流，增强患者战胜疾病的信心[28]。对于使用呼吸机的患者，患者认为病情逐渐转为危重，治愈无望，对治疗丧失信心。护士应对患者的恐惧给予充分理解，鼓励他们表达自己的感受，耐心倾听他们说出恐惧的原因，向其解释疾病的发展过程、治疗及预后；尽量避免患者接触预后不良的其他患者，列举恢复良好的病例，从而鼓励他们树立战胜疾病的信心；加强机械通气前的心理护理[29]，对床旁抢救物品、器械及监护仪的作用及使用方法和目的向患者解释清楚[30]。有报道显示在心理护理中，联合抗焦虑药物治疗能使患者更好的摆脱心理阴影，战胜自我，迅速康复[31]。

综上所述，由于GBS症状的表现几乎涵盖了各大系统，因此各护理项目相互关联、互相牵制，比如吸痰良好则感染率有所降低，感染率降低则痰液也会减少；康复运动良好则褥疮减少，从而减少感染风险，血管并发症也可能降低。所以对GBS的护理应该提倡互相协作的跨科护理模式。有报道显示，对GBS患者实施整体护理取得了良好效果[32]。甚至有针对本病而制定的一种具体详细的护理计划，并从大量护理实践工作中总结提炼出临床护理路径，在临床取得了良好效果[33]。只是相关文献并不多，期望有更多这方面的研究以利于临床护理工作。另外中医对本病同样有帮助，已有报道对本病进行中医辨证针灸治疗并取得了满意效果[34]。所以我们可以从西医对本病的认识出发，融会贯通，发挥中医药特色，选择恰当的护理措施，改善患者症状、提高患者生存质量，取得更好的临床效果以造福于患者[35]。

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（收稿日期：2013-03-19）