股骨远端骨折两种不同治疗方法疗效分析

摘要 目的：探讨两种不同内固定方法治疗股骨远端骨折的疗效。方法：回顾1999年1月～2005年11月采用股骨髁解剖型支持钢板及逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折,对其疗效进行分析。结果：2种方法疗效的优良率分别为90%、83%。结论：对于股骨髁上骨折, 逆行交锁髓内钉是一种有效而经济的内固定手段,对于粉碎性股骨远端骨折,解剖型钢板能达到骨折解剖复位和坚强内固定的目的,疗效最好。

关键词 股骨骨折 逆行交锁髓内钉解剖钢板 内固定

资料与方法

逆行交锁髓内钉组共18例, 男12例, 女6例; 左侧10例, 右侧8例; 年龄22～57岁, 平均39. 5岁。车祸伤12例, 压砸伤1例, 坠落伤5例。其中陈旧性骨折2例, 合并同侧胫骨骨折2例, 合并对侧胫骨骨折1例。骨折按AO 标准分为A1 9例( 陈旧性骨折1例) , A21例, C12 例, C22 例, C34 例(陈旧性骨折1 例)。

股骨髁解剖钢板组病例20例,男12例,女8例,年龄25～58岁,平均38.15岁,均为闭合性骨折,其中新鲜骨折18例,陈旧骨折2例;粉碎性骨折6例,非粉碎性骨折14例。骨折按AO标准分为A112例( 陈旧性骨折1例) , A22例, C11例(陈旧性骨折1例), C21例, C34例。

手术方法: 两组均采用仰卧位, 连续硬膜外麻醉。①逆行交锁髓内钉组取膝关节前外侧切口,视骨折线长短沿大腿前外侧向上方延长;开放性损伤应严格清创,根据伤口形状、位置,取前外侧或前内侧切口。切开膝关节及关节囊,将膑骨向一侧牵开,显露骨折断端,复位骨折断端,尤其注意股骨髁关节面需解剖复位。于髁间窝后交叉韧带前约0.5～1cm处,用开口器开口,作为髓内钉的入口,从小到大依次用扩髓器扩髓,所选髓内钉的直径大小应小于所用的最大型号扩髓器1mm为宜。插入主钉,安装瞄准器,依次钻入近端锁钉及远端锁钉,拆除瞄准器,拧紧主钉尾帽,尾帽应在关节面下2mm。检查膝关节的活动范围及骨折断端的稳定性。术中检查骨折对位对线良好及髓内钉位置正确后冲洗切口,常规置负压引流管48～72小时。术后第2天开始在床上进行肌肉等长功能锻炼,有骨痂生长后开始负重功能锻炼。②解剖钢板组所用股骨髁解剖钢板分左、右型, 完全符合股骨远端解剖形态和生理弧度, 由近端杆部和远端扩展呈半弧匙形支持部构成, 远端支持部有6孔松质骨螺钉孔, 近端有自动加压孔。 手术常规取大腿远端外侧切口, 远端达胫骨结节, 充分显露骨折断端并复位,恢复关节面解剖结构, 临时用克氏针固定。对于切线位骨折, 予拉力螺钉固定, 然后将髁上大骨折块复位, 恢复股骨长度, 有骨缺损者取自体髂骨或同种异体骨植骨, 然后置入股骨髁解剖钢板, 扩展部置于骨折线以远, 支持股骨外髁, 拧入螺钉固定, 近端杆部以皮质骨螺钉固定。术后常规置负压引流48～72小时, 患肢不用外固定, 早期在床上进行肌肉等长功能锻炼, 6周后开始逐渐负重行走。

结果

18例采用逆行交锁髓内钉者,术后随访10～36个月,平均21个月,骨折I期愈合16例,延迟愈合2例,不愈合0例；20例采用髁解剖钢板者,术后随访12～36个月,平均23个月,骨折I 期愈合15例,延迟愈合4例,不愈合1例。膝关节功能根据kolmene评定标准［1］: ①优:膝关节完全伸直,屈曲＞120°,无疼痛,无畸形,下肢短缩＜1cm; ②良:膝关节完全伸直,屈曲＞90°,无畸形和疼痛,下肢短缩＜2 cm ;③一般:膝关节伸＜10°,屈曲大于60°,偶尔有疼痛,畸形＜10°,下肢短缩＜3cm; ④差:膝关节活动范围＜60°,有持续疼痛,畸形＞10°,下肢短缩＞3cm。结果: 逆行交锁髓内钉组膝关节功能优良15例,一般2例,差1例。髁解剖钢板组优良18例,一般1例,差1例。

讨论

股骨远端复杂骨折常为高能量创伤,治疗极为困难,保守治疗常发生膝内外翻、旋转、缩短畸形及关节僵硬、疼痛。保守治疗因需长时间卧床,所以并发症多。此类骨折治疗的关键在于准确复位和最大限度地恢复膝关节功能,近20多年来,内固定治疗此类骨折已达成共识［2］。

两种内固定的作用比较：逆行交锁髓内钉克服了以往钢板内固定治疗手术较复杂、创伤大、内固定不够牢靠、往往需用外固定等缺点,具有手术简便、固定牢靠,创伤小、术后即可进行功能锻炼等优点。从生物力学角度［3］来看，逆行交锁髓内钉髓内进钉，比钢板螺钉类髓外固定更接近下肢力线,更符合生物力学的要求,因而能达到坚强固定。髓内钉主钉位于髓腔内，锁钉远离骨折断端, 手术创伤小,不需要过多剥离骨折断端骨膜, 对骨折断端血运破坏较少，有利于骨痂快速生长,减少了骨折不愈合、延迟愈合的发生。股骨逆行交锁髓内钉是对于治疗A型、C1及C2型骨折的首选方法,对于C3型骨折及股骨远端冠状骨折手术有一定的难度。采用逆行交锁髓内钉延迟愈合2例均为C3型骨折。其延迟愈合及不愈合率明显低于股骨髁解剖钢板内固定组。但采用股骨逆行交锁髓内钉患者术后满意度为83%,低于股骨髁解剖钢板内固定治疗组的90%,主要表现在术后出现膝关节疼痛。本组3例残留膝关节活动疼痛病例中,就有1例因远端锁钉长度较长、持续疼痛而评定为差。该例患者在骨折愈合取出交锁钉后疼痛即缓解。究其原因可能是由于远端锁钉过长而长期刺激关节囊或摩擦髌骨,造成髌股关节炎、疼痛等所致。另2例均为早期应用逆行交锁髓内钉治疗病例。后期在注意到此问题、注意锁钉钉尾长度后未再出现此类病例。

C3型骨折是两种内固定物均最难处理的股骨远端骨折,固定粉碎无序的细小骨折块和松质骨压缩导致骨质缺损,使得复位没有明确的解剖标志，固定螺钉缺少对骨质足够的抓持力, 应用逆行交锁髓内钉治疗此类骨折尤其困难且易导致手术失败。这类骨折在手术时应注意保留骨折块与骨折块、骨折块与软组织之间的联系,有时这种联系是骨折复位惟一的线索,应尽可能地将粉碎的关节面复位；对松质骨压缩导致的缺损进行植骨支撑复位,螺钉尽可能一次性拧入,反复更改螺钉位置并不能改善骨折复位的效果,只会降低甚至丧失螺钉对骨折块的抓持力。此种骨折内固定物选择方面,笔者认为应优先考虑股骨髁解剖钢板。

参考文献

1姚荣忠,林春豪,黄伟东,等. 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折. 河北医学,2003 ,9 (6)：492

2李宝昌,王志强,金国立,等. 股骨髁部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志,1997,17 (6) :361-362

3李强一,张秋琴,韩擎天. 髁上交锁钉治疗股骨远端骨折的生物力学与临床. 实用骨科杂志,2001,7:248-250