ABO溶血病的研究分析与治疗

【摘要】 目的 探讨早孕期（6～12周）的胎儿绒毛血型物质检测方法以及对可能出现ABO母儿血型不合的孕妇用中药防治的临床观察。方法 选择孕周为6～12周的人流孕妇20例，于人工流产前经宫颈吸取绒毛，并同时测定该夫妇血型作对照;对所有产检丈夫非“O”型、本人“O”型的孕妇进行血中抗“A”或“B”抗体的测定，凡滴度超过1:128的孕妇服用中药。结论 在早孕期（6～12周）时经宫颈吸取出微量绒毛组织，测定孕妇的血型物质，可以对ABO溶血作出产前诊断;早期产前诊断和中药防治，可以提高保胎成功率，预防母儿血型不和所致流产、死胎以及ABO溶血的发生，从而推断本中药方对降低抗体水平无明显作用，但可以明显减轻免疫反应。

关键词: 血型不合 绒毛血型检测 中药防治

中图分类号：R457.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0069-04

ABO血型的分类主要是按照红细胞上有无A、B血型抗原来分的，即红细胞上只有A抗原的称为A型，红细胞上只有B抗原的称为B型，红细胞上无A、B抗原的称为O型，红细胞上有A和B抗原的称为AB型。婴儿的遗传物质一半来自父亲，一半来自母亲，所以婴儿有可能继承妈妈的血型，也有可能继承爸爸的血型。

当母儿血型不合时，就有可能发生溶血。这是因为胎儿在母亲体内依靠母亲供应营养，但是母亲和胎儿之间有一道“胎盘屏障”，这道屏障可以保护母婴血液不会“相互来往”，不过仍有少量的婴儿红细胞会因为绒毛的破损而渗入母体循环，如果母亲体内的胎儿与母亲的血型不同，母亲的身体就相当于被致敏，启动免疫系统，产生排斥婴儿血型的抗体，此抗体可通过胎盘进入胎儿体内，结合在婴儿红细胞的表面，导致溶血，婴儿就会发生溶血病。如：O型血的妈妈怀了由父亲方遗传而来的A型血的胎儿，由于O型血妈妈体内没有A抗原，当A型胎儿红细胞进入妈妈体内时，妈妈体内会产生抗A抗体，抗A抗体进入宝宝体内就会引起宝宝的红细胞破坏而溶血。

ABO血型不合溶血病99%以上常发生在母亲血型为O型，父亲血型为A型、B型和AB型的胎儿。这是因为血型抗体是一种免疫球蛋白，主要有IgG和IgM，O型血孕妇所产生的抗体以IgG占优势，IgG为不完全抗体，分子量小，可以通过胎盘，引起胎儿溶血，而A、B和AB血型的孕妇所产生的抗体以IgM占优势，IgM为完全抗体，分子量大，不能通过胎盘，因此不会伤害胎儿。

新生儿溶血病的原因主要分为两种：ABO血型系统不合，Rh血型系统不合。在我国，最常见的是ABO血型系统不合。

然而，并不是所有O型血妈妈所生的宝宝都会发生溶血病，而是有的宝宝会发病，有的宝宝不发病；有的症状轻，有的症状重。这与母亲抗体的量多少，抗体与胎儿红细胞的结合程度，抗原的强度及胎儿代偿性造血能力有关。

ABO溶血病多在第二胎发生，但也可部分发生在第一胎。这是由于自然界存在着与A(B)抗原相类似的物质，O型血母亲在孕前常已接触到，随后这些类似血型抗原物质可刺激O型血母亲产生A(B)抗体，当母亲怀孕后此抗体可通过胎盘进入胎儿体内而引起溶血。不过新生儿溶血病的发生的机会和严重程度，会随着胎次的增加而增加。这是因为流产的母亲产道会发生破损，被打掉胎儿的血液会进入母亲体内，母亲被“致敏”后，体内产生了抗A或B抗体，那么在下次妊娠时胎儿发生新生儿溶血病的几率就会增大很多，一旦出现，程度也会比较严重。

新生儿溶血病既然是夫妻血型不合造成的，那么是否每个人都要跟血型相同的人结婚呢？答案显然是否定的。夫妻血型不合现象很普遍，所以新生儿溶血病也很常见，该病症状有轻有重，婴儿常于生后24小时以内或第二天出现黄疸，并迅速加重，但因为婴儿体内来自母亲的抗体每天在消耗，所以症状会逐渐好转。该病一般都能及时发现，依病情需要通过光照、药物、补充铁剂或输血治疗，几乎都能治愈，不会对孩子未来的健康造成影响。

夫妻双方有上述血型的情况，可以通过孕前和孕期检查并及时干预减少新生儿溶血病的发生。如在孕前被查出血型抗体效价高者可在孕前先进行中药治疗来降低抗体，预防怀孕后宝宝患ABO溶血病。即使孕前没有做过抗体检测，也可以通过定期查孕后抗体效价来预防，第一次孕16周开始查抗体，第二次孕28～30周，以后2～4周查一次，自抗体效价增高时开始给予孕妇口服中药，每日一剂至分娩。这种方法不会对胎儿造成伤害，同时又会有效降低母体抗体的产生，避免重度溶血的产生。

上海母儿血型不合835例中，ABO溶血达712例，占85.5%［1］。母儿ABO血型不合可引起死胎、死产、出生缺陷及新生儿溶血病，胎儿因而溶血、水肿、肝脾肿大、重度黄疸甚至核黄疸。即使幸存，亦后遗智力障碍、听力障碍或运动功能不全。对ABO母儿血型不合进行产前诊断，可以尽早防治ABO溶血病，妻子是“O”型，丈夫是“A”、“B”、“AB”型的夫妇，孕中、晚期检测母体抗A（B）IgG抗体滴度可以间接反映胎儿的血型及血型不合的程度，但由于自然界A、B型物质存在较广;故母体妊娠前就已存在免疫抗体［2］。因此，因为环境因素或前胎曾怀过血型不合的胎儿，使此次怀了“O”型或同型胎儿的母亲抗体升高，所以，对于多次因血型不合而导致新生儿溶血病、死胎、死产、习惯性流产的孕妇应该尽早做好胎儿的血型诊断，以便尽早治疗。孕早期测定绒毛血型物质，国内外学者进行初步的研究 ［3］ ，而自孕早期开始进行产前诊断防治ABO溶血的例子，国内未见报道，就此，我们开始了此方面的工作。

1 材料与方法

1.1 绒毛血型物质测定方法的建立

1.1.1 研究对象 选择孕周为6～12周的人流孕妇20例，于人工流产前经宫颈吸取绒毛，并同时测定该夫妇血型作对照。

1.1.2 抗血清 应用广州中心血站制备的标准抗A、抗B血清及上海中心血站制备的标准抗H血清。

1.1.3 人红细胞悬液 分别用生理盐水做成0.1%～0.2%A、B、O红细胞悬液。

1.2 方法

（1）在B超指引下用绒毛抽吸器经宫颈负压抽吸绒毛5mg ［4］ ，生理盐水漂洗干净，剔除蜕膜组织。（2）蒸馏水漂洗绒毛，利用低渗去除红细胞。（3）绒毛团在乙醚中浸一浸，以去除脂类，然后平铺在玻片上，37℃孵箱烘干。（4）绒毛分成三等份，放入三个试管中分别加入抗A、抗B、抗H血清，做好标记，摇匀放置室温1h后，置4℃冰箱过夜吸收。（5）用冷生理盐水（4℃）洗去多余的抗血清，以洗脱的盐水加相应血型的红细胞，无凝集现象发生时表示绒毛已洗涤干净。（6）置56℃水浴10s，取出后分别加入0.1%A、B、O红细胞悬液，摇匀，1000r/min离心0.5min。（7）镜检:红细胞明显凝集者为该型阳性反应。

2 临床应用

（1）对所有产检丈夫血型非“O”型、本人“O”型的孕妇进行血中抗“A”或“B”抗体的测定，凡滴度超过1:128的孕妇服用中药。（2）对高危孕妇进行血型产前诊断及中药治疗。

3 典型病例

例1，患者，女，32岁，血型“O”型，丈夫35岁，血型“A”型。1982年足月顺产一男婴，健康，血型“A”型，1984年足月顺产一女婴，血型A型，产后第2天开始黄疸，治疗无效，10天后死亡，当时患者血中IgG抗“A”抗体1:512。1987年 10月孕12周顺产一男婴，血型“A”型，重度贫血、水肿、肝脾肿大，当天出现黄疸，经血浆、白蛋白及照蓝光等治疗，积极抢救无效，2天后死亡。实验室检查 ［5-6］ :IgG抗A抗体1:1024，婴儿血改良试验，游离抗体、抗体释放试验均强阳性。诊断为ABO血型不合死亡。1988年又怀孕，来我院做产前诊断。实验室检查 ［5-6］ :外周血染色体、G-6PD酶活性测定，血红蛋白全套测定全部正常，排除细胞遗传、生化遗传及地贫携带者因素。血型及抗体报告如下:夫:A、MN、Rh（+），妇:O、MM、Rh（+）。IgG抗A效价1:512（正常值

例2，患者，女，30岁，血型“O”型，丈夫“B”型。1986年足月顺产一女婴，7个月不慎死亡。1987年9月孕6 + 月晚期流产，改胎儿脐带血验胎儿ABO溶血全套阳性，母亲IgG抗“B”抗体1:512，诊断为ABO溶血病所致流产，建议下胎早孕8周做血型产前诊断。1988年孕8 + 周末我院做血型产前诊断，方法同例1，结果胎儿血型为“O”型，未做任何治疗，孕3个月、半年、8个月测抗体结果为1:128、1:64、1:32。胎儿足月顺产。复查血型“O”型。无黄疸症状。正常出院。

例3，患者，女，30岁，O型，丈夫A型。习惯性流产3次，排除染色体异常，地中海贫血、HLA及妇科内分泌疾病。查血IgG抗A抗体1:256。建议下胎做血型产前诊断。第4次怀孕2 + 月来做绒毛血型产前诊断。方法同例1。结果胎儿血型“O”型。取绒毛后注射HCG3000U，服VitE及一些安胎中药。未做其他治疗，妊娠成功，足月分娩，复查血型“O”型，无黄疸症状，正常出院。

4 结果

建立血型方法时所选的20例绒毛标本均检出血型物质，按血型遗传规律，全部绒毛血型（代表子代血型）与其父母可能有的子代血型完全相符。

5 讨论

ABO血型物质有A、B、H三种，由多糖和多肽组成，O型红细胞上是H物质。

ABO血型物质是一种半抗原 ［1］ 。与相当抗体共同存在时，可以发生抗原抗体反应，利用血型学中的吸收抑制凝集试验 ［4］ 的吸收放散法，可以测出绒毛上的血型物质，在适当温度下（4℃）抗体（凝集素）可被绒毛中相应的抗原（凝集原）所吸收。在一定温度下（56℃），这种特异性结合又可能解离，然后用已知型别的相应红细胞测定解离液的抗体（凝集素），判断绒毛的血型。

血型物质主要存在于红细胞上，也存在于组织和体液中 ［1］ ，测定组织细胞的血型物质比测定体液要优越，因为体液和组织液中的血型物质中只在分泌型人中可以测得，约1/4非分泌型的人无法测出，而存在于组织细胞内的血型物质所有人都可以测出。本文应用孕早期绒毛诊断胎儿ABO血型，较之应用羊水，有其特殊优越性，不但可以早期诊断，而且对非分泌型胎儿仍可全部检出血型。本文20例绒毛标本及3例病人绒毛标本均检出血型物质，早孕绒毛组织是胚胎组织的一部分，完全可以反映胎儿的遗传学特征，通过在早孕期（6～12周）时经宫颈吸取出微量绒毛组织，测定孕妇的血型物质，可以对ABO溶血作出产前诊断。以及对与ABO位点连锁的指甲髌骨综合征等遗传病进行早期诊断，对于优生优育有重要意义。

IgG是一种可以通过胎盘的抗体，母亲的抗“A”IgG（抗“B”IgG）可以通过胎盘进行人胎儿血循环，破坏胎儿红细胞，引起ABO溶血病 ［1］ ，当母亲血清中抗“A”、抗“B”IgG效价≥1:128时，其不合胎可发生ABO溶血病 ［1］ ，母儿ABO血型不合的母体，随着血型不合胎次增加，抗体也不断增加，胎儿ABO溶血的危险就越大，病例1是一典型的ABO血型不合造成胎儿新生儿溶血的病例，母体血型为“O”型，由于第一胎是“A”型，胎儿的抗原进入母体后发生免疫反应，母亲产生抗A IgG，其后第二、三胎时抗体进入胎儿血中，引起新生儿溶血，而且一胎比一胎严重，患者抗A IgG为1:512，远大于1:64，而第四胎是“A”型，亦很可能产生新生儿溶血，由于及早应用绒毛血型物质测定的方法，诊断出胎儿是“A”型，并及时进行产前治疗，以治湿热黄疸，清热泻火、解毒等疗效的中药方剂连续治疗，使抗体保持在1:512以内，不再升高使婴儿得救。

例2、3由于在早期绒毛产前诊断确定了胎儿血型是 “O”型，母体内的IgG抗体不会对胎儿起破坏作用，因此未做任何治疗，足月分娩，婴儿健康出院。3例婴儿出生后，复查血型均与原来绒毛血型物质检查一致。验证了本文检验绒毛血型物质方法的准确性，这种方法的推广，可以使怀了“O”型胎儿的母亲或母儿血型相同的孕妇不必要进行预防用药，也解除了孕妇的精神负担，而怀了血型不合胎儿的孕妇，可以在孕期中尽早治疗。本院2年来在广州市第二人民医院协助下，开展孕妇早期胎儿绒毛血型物质产前诊断，筛查出母亲“O”型、母儿血型不同且抗A/B IgG≤1:128的孕妇共17例，全部采用中药直至分娩，并在孕5、7、9月检测其抗体滴度。观察结果:17例孕妇的抗体滴度在1:128～1:512间波动，服用中药前后抗体滴度水平无明显差异（P>0.05）;胎儿宫内发育良好，无一例发生流产、死胎;新生儿均存活、轻微黄疸/或无黄疸。结果表明，早期产前诊断和中药防治，可以提高保胎成功率，预防母儿血型不合所致流产、死胎以及ABO溶血的发生，从而推断本中药方对降低抗体水平无明显作用，但可以明显减轻免疫反应，其机理还有待进一步研究探讨。

6 产前治疗

如产前检查已知胎儿发生较重的溶血病，可为孕妇作血浆置换术，以换出孕妇血液中的抗体。如胎儿肺功能已成熟，可提早分娩。胎儿贫血的治疗可考虑为胎儿作宫内输血。孕妇的产前药物治疗可用静脉丙种球蛋白(1VIG)，该制剂具有免疫增强和免疫抑制双重作用，可利用其抑制作用减少孕妇产生抗体或阻止抗体进入胎儿体内。具体方法：为孕妇静注IVIG 400～5000mg/kg，每天1次，4～5天为1疗程，以后每2～3周重复1疗程，直至分娩。治疗愈早，效果愈好，孕28周前（最好20周前）开始治疗的比28周后的效果好。

7 产时处理

医务人员事先做好窒息和复苏和交换输血的准箅。以自然分娩为妥。

8 产后治疗

8.1光照疗法 非结合胆红素在光的作用下可转变成光红素，后者为水溶性，可经胆汁和尿液排出体外。以蓝光最常用，总光度160～320W。光照，用墨布遮发。光照可持继1～3天，也可间歇光照。白光（日光灯）和自然太阳光含有蓝光成分，也有一定疗效。

8.2 输血浆或白蛋白 白蛋白可与非结合胆红素结合，减少游离胆红素，起到预防核黄疸的作用。每次静滴白蛋白1g/kg，或输血浆25ml/次。

8.3换血 换出血液中的抗体、致敏的红细胞和游离胆红素，起到预防胆红素脑病的作用。换血量约为85ml/kg，为婴儿血容量的两倍。换血速度要均匀，约每分钟10ml。换血后可作光疗。以减少或避免再次换血。

8.4 药物治疗 有些药物的疗效不及光疗，已被光疗替代。

祖国医学认为，妊娠期间，阴血下注任冲以养胎，易致阴血聚下，气滞湿郁，因而常有湿热之象。因而有产前多热、产后多虚之说。据临床观察，ABO血型不合所致的新生儿黄疸属中医湿热黄疸。因此选用茵陈、黄芪，一清一补，辅以玉米心、田基黄清热利湿，大枣健脾益气生津，钩藤、蝉蜕清热息风定惊。诸药合用，有清热利湿、解毒利胆、养血安胎之功。考虑妊娠期间用药的特殊性，本方选药以性味甘平为主、清补结合，容易被孕妇接受，能坚持服用至足月。

参考文献

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