小儿腹腔镜术中并发症的处理

【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术在小儿泌尿外科的临床应用及并发症的处理。方法 对2000 年1 月至2006 年12 月间的43 例小儿腹腔镜手术进行回顾性分析。结果 本组共43 例,涉及6种以上术式,8 例出现术中并发症,主要发生在前期30 例中,其中中转开腹1例,腹膜前气肿1 例、皮下气肿1例, 穿刺孔大网膜痛1 例，膀胱损伤1例，腹内肠管损伤1例、大血管损伤2例，未出现穿刺孔感染、出血、麻醉意外等并发症。结论 小儿泌尿外科的大部分疾病可以使用腹腔镜手术治疗,但其手术适应证尚有待进一步研究探讨。小儿腹腔镜手术中转开腹手术的比例较大,熟练的常规手术经验是腹腔镜手术最重要的安全保障。

【关键词】 小儿腹腔镜; 泌尿外科 ；手术并发症

Laparoscopic operation complication in children

MAI Hai-xing, WANG He, WU Guo-jun. Deptment of urology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xian’an 710032, China

【Abstract】

ObjectiveTo study the clinical application and the treatment of complication in children’s urological surgery by laparoscope. Methods A retrospective analysis was made on clinical reports of 43 cases of children laparoscopic operations from January 2000 to December 2006.Results43 patients were treated with more than six different kinds of surgeries, and 8 cases of complication mainly occurred on the first 30 cases of operations, which included 1cases of conversion to open surgery, 1 cases of preperitoneal emphysema, 1 cases of cutaneous emphysema, 1cases of gastrocolic omentum pain on the paracentesis point, 1 cases of bladder injury,1 cases of scathe on intestinal canal and 2 cases of injury of blood vessel. No anesthetic accident, infection and haemorrhage on paracentesis point were occured. ConclusionMost of pediatric urological diseases can be cured by laparoscopic operation, however, the operation indication needs further investigation. Many laparoscopic operations on children require conversion to open surgery, so the most important security insurance of laparoscopic operation is to have more ordinary operation experiences.

【Key words】

Laparoscopic operation; Urinary surgery general; Child

2000年1月至2006年12月，本研究施行小儿腹腔镜手术总计43例,手术涉及隐睾，精索静脉曲张的精索静脉高位结扎，肾切除，离断性肾盂成形术，前列腺囊切除，气膀胱手术。共出现术中并发症8例，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 临床资料 本组应用腹腔镜施行小儿泌尿系手术患儿43例,其中男32例,女11例,年龄15 d～16 岁,平均5．2 岁,体质量3～69．5 kg,平均14．8 kg。43例患儿中,精索静脉曲张11 例, 隐睾13例,腹股沟斜疝7例,肾盂输尿管梗阻5例,原发

性膀胱输尿管反流3例,多房性肾囊性变2例,无功能肾1例,

肾肿瘤1例。

1．2 手术方法 采用Olympus 微型腹腔镜,直径

0．55、0．35 cm,操作钳直径0．3 cm,术前检查

和禁食准备同开放手术。做好腹部皮肤, 特别是脐部的清洁。6个月以下采用气管插管全麻,6个月～2岁采用氯胺酮静脉全麻,2岁以上采用单次硬膜外加氯胺酮静脉全麻或者气管插管全麻。于脐环下缘皮肤切开0．5 cm刺人气腹针,注入CO2 建立气腹(压力10～12 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa），流量0．5～1．0 L/mim) 后拔出气腹针,于原孔插入套管针放人腹腔镜,操作套管针根据病变性质选择不同部位放入。根据疾病具体情况,分别在腹腔镜下对患儿施行各种手术。

2 结果

43例中, 40 例镜下完成各类手术,手术成功率9 3%。术中出血少,除1 例因术前贫血术中输红细胞150 ml及2例大血管损伤术中输血800 ml外,其余40例术中均未输血。患儿术后疼痛轻,恢复快,术后1～3 d经口进食,术后2～7 d出院。本组8 例并发症,主要发生在前期30 例中,其中中转开腹1例,腹膜前气肿1 例、皮下气肿1例, 穿刺孔大网膜痛1 例，膀胱损伤1例，腹内肠管损伤1例、大血管损伤2例，未出现穿刺孔感染、出血、麻醉意外等并发症。出现并发症患儿给予相应紧急处理（见讨论部分）。40例镜下完成手术术后未出现腹腔继发感染,无切口疝,无粘连性肠梗阻，术中出现并发症的患者亦得到妥善的处理；术后随访1～48个月，43例患儿生长发育好,无与术前疾病相关的临床症状复发 见表1、2。

3 讨论

腹腔镜检查和手术并发症很少[3]。由于儿童尤其是婴幼儿,具有一定的生理特点和疾病特异性,手术指征、对器械的要求、术中操作及术后管理都具有一定的特点。减少小儿腹腔镜手术并发症关键在于操作熟练并熟悉不同年龄小儿的解剖特点[1]。与所有的外科手术一样,腹腔镜手术也承担发生并发症和死亡的风险[7]。通过文献回顾和总结我院2000年以来施行的小儿腹腔镜手术经验, 小儿腹腔镜泌尿外科手术并发症主要包括: ①与相关的并发症; ②腹腔穿刺相关并发症; ③与气腹相关的并发症。

3．1 腹腔镜术中与相关的并发症 腹腔镜术中截石位时过度外展、外旋髋关节引起的股神经损伤，头低足高位( Trender lenburg )可导致腹腔内脏对膈肌的机械性压迫使肺的顺应性降低,进而引起肺通气量下降和不同程度的CO2蓄积，如呼吸和循环受到严重影响应改为平卧位[1]。若术前估计手术时间长,较大儿童可使用充气长筒袜,小婴儿可使用弹力绷带缠绕下肢,预防静脉血淤滞和血栓形成。

3．2 腹壁穿刺相关的并发症 建立气腹过程中的第一盲穿是腹壁穿刺过程中最容易发生并发症的环节，在我院小儿腹腔镜的并发症中有75%（6/8） 源于穿刺损伤（穿刺孔大网膜痛1 例，大血管损伤2例，膀胱损伤1例，腹内肠管损伤1例）。新生儿、婴幼儿的脐静脉尚未完全闭锁,一般选择脐窝下缘切口放入气腹针。小儿腹壁薄,腹膜移动性大,肌肉发育不完善,腹壁钻孔时要轻柔旋转进入,套针相对大,易移位和脱落,必要时可缝线固定。小儿腹腔小,操作孔距离短,术中最好使用同一大小的套针便于镜头从各个套针交替置入,更好显示术野的各个角度,降低手术操作难度[4]。无论采用何种穿刺器械和方法,都有一定的并发症发生率[10]。

3．2．1 出血与腹壁血肿 腹壁切口出血、血肿可发生在皮下组织、肌肉组织内、腹膜外组织,可以是单独的,也可以是两个以上部位同时出血。穿刺时注意避开血管、结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁戳孔的内外两侧有无活动性出血并做好戳孔的缝合,是避免术后戳孔出血和血肿有效的办法[6]。

3．2．2 戳孔疝 主要发生于脐部,通常为大网膜疝,我院术后出现的1例穿刺孔大网膜痛大多与大网膜疝有关，其原因与术后放气过快、小儿腹肌欠发达有关。小婴儿腹腔空间较小, Trocar与目标物的距离将影响到手术操作;而且小婴儿腹壁薄, Trocar穿刺有误伤重要脏器的风险。因此,我们首选脐部皮纹切口,直视下放置第一把Trocar,进入视镜,先作探查,然后在视镜监视下选择适当的位置穿刺放置其他Trocar。

3．2．3 大血管损伤 大血管损伤是腹腔镜手术严重危及生命的并发症，其发生率为 0．01%～0．07%[6]。小儿腹壁薄,脐血管尚未完全闭锁易受损伤,套管应选择脐部下缘或脐旁;小儿肝脾位置偏低,膀胱常从盆腔延伸到下腹部,置入套管时用力要轻,避免损伤这此器官[9]。腹壁暴力穿刺和显露术野时操作不当是发生血管损伤的主要原因。腹腔镜手术发生动脉损伤出血情况很少，但一旦发生，后果严重。腹腔镜手术中，穿刺针有可能误伤血管，我院发生的两例大血管损伤均发生在镜头还没有置入时，因此如在手术中发现患者血压下降，怀疑动脉损伤出血，应立即开腹压迫动脉止血，否则一切抢救都是徒劳，反复用升压药只会加重出血，加速病情恶化[11]。动脉修补需待循环改善后再进行。

3．2．4 内脏损伤 发生率为 0．1%～0．5%，与开腹手术不同, 腹腔镜术中内脏损伤的严重性在于术中大多难以得到确诊, 术后出现的腹膜炎又常被当作术后“正常反应”, 其后果往往是严重的[5]。我院因小儿腹壁薄, 脐血管较粗, 小儿膀胱和脐尿管仍为腹腔内脏器, 极易被刺破, 脐缘穿刺应特别注意。我们推荐采用开放法建立小儿气腹。

3．3 气腹对机体的影响及并发症

3．3．1 皮下气肿 小儿腹壁薄,腹肌肌力弱,穿刺孔皮肤切口稍大,操作时间过长,即可能发生皮下气肿。我院近年来发生的1例皮下气肿，1例腹膜前气肿均发生于8岁以下小儿，轻度的皮下气肿对机体的影响不大,不需做特殊处理[8-9]。严重而广泛的皮下气肿因其对心肺的负面影响,须在手术中做密切的监测。适当降低腹内压,麻醉师采用过度换气,向戳孔处挤压气肿,有助于减轻气肿的不良作用并延缓气肿的蔓延。难以纠正的皮下气肿引起的心肺功能改变或高碳酸血症,应中转开腹[1]。

3．3．2 气体栓塞(简称气栓) 在各种气体介质中, CO2 发生气栓的危险性最低,是气腹的少见并发症,但它的后果却非常严重,一般都是致死性的[9]。气栓紧急处理: ①立即解除气腹,中止气体栓塞来源； ②左侧卧位使气体不易进人右心室； ③快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡； ④紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡；⑤吸入纯氧；⑥呼吸心搏停止者行心肺脑复苏；⑦高压氧治疗。

因此，总结我院小儿腹腔镜手术预防术中并发症的注意事项为: ①儿童不是成人的缩微,从大量成人手术中得来的腹腔镜手术经验常常不能直接套用于儿童；熟练的小儿外科常规手术经验是腹腔镜手术最重要的安全保障，未进行正规腹腔镜外科培训人中,应慎做此类手术；②麻醉在很大程度上左右了手术的安全性,麻醉师应有丰富的小儿麻醉经验,并配备适合婴幼儿使用的麻醉机和相应监护设备；③目前国内尚无小儿腹腔镜专用设备,须对通用器材进行合理的挑选组合,以适应小儿手术的需要。

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9 祝义军,甘辞海. 经腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环结扎术的麻醉处理.重庆医学,2003, 32 (4) : 439.

10 陈新国.小儿腹腔镜手术并发症.中华小儿外科杂志,2004,8 (25):4.

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