外伤性白内障摘除及人工晶状体植入术的最佳手术时机探讨

[摘要] 目的 探讨外伤性白内障摘除及人工晶体植入术的最佳手术时机。方法 回顾性分析本院眼科近年来收治的96例（96眼）外伤性白内障资料，根据患者的病情，选择不同的手术时机，施行白内障摘除及人工晶状体植入手术。 结果 手术均无严重并发症。矫正视力0.05～0.3者66例，占68. 75% ；矫正视力>0.3者30例，占31.25%；无论是人工晶体一期植入还是二期植入, 对术后矫正视力并无显著影响（P > 0.05），而术后矫正视力较术前视力均得到显著提高。 结论 外伤性白内障人工晶体植入术选择最佳的手术时机，对于获取好的疗效至关重要。

[关键词] 外伤性白内障；人工晶状体植入术；手术时机

[中图分类号] R779.66 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0151-02

所谓外伤性白内障，即由眼外伤所引起的晶状体混浊。外伤性白内障是眼外伤的常见并发症，也是致盲的主要原因之一[1，2]。临床治疗外伤性白内障主要行白内障囊外摘除和人工晶状体植入手术，以求达到复明和增视之目的。但是，外伤性白内障术后晶状体眼，常伴有虹膜广泛后粘连、机化膜形成、前房玻璃体疝及后囊缺损等复杂情况[3]。采取白内障囊外摘除和人工晶状体植入手术治疗外伤性白内障，使其恢复有用视力， 选择适当的手术时机显得至为重要。笔者回顾性分析本院眼科近年来施行的96例（96眼）外伤性白内障人工晶状体植入术资料，探讨最佳手术时机的选择，以期为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008～2011年本院眼科收治外伤性白内障患者共计96例，其中男85例，女11例，男女性别比为7.7：1；年龄15～54岁，平均36岁。均为单眼，共96眼，其中左眼54例，右眼42例。致伤原因：眼球穿孔伤53例，眼挫伤32例，眼爆炸伤11例。术前视力：光感～0.01。眼内炎及不能或不需要人工晶状体植入的患者，不在此次统计范围之内。

1.2 手术时机

实施外伤性白内障人工晶状体植入术，重要的是选择最佳的手术时机。为此，应根据患者的具体情况综合考虑，诸如白内障的类型、眼内有无异物残留、眼内炎症反应程度、角膜或巩膜有无裂伤、后囊有无破裂、晶体皮质有无逸出、玻璃体有无脱出以及有无继发性青光眼等。外伤性白内障的治疗原则，一般认为尽早手术为宜，早手术的优点在于不仅可以使患者的双眼单视功能得以重新恢复，而且能够避免弱视的形成。①对于葡萄膜炎症反应严重的患者，必须先予皮质类固醇药物控制葡萄膜炎症反应，必要时采取散瞳以防止虹膜后粘连及瞳孔区纤维渗出膜的形成，在控制炎症之后2周内再行手术。②对于眼钝挫性白内障及伴有穿孔伤后晶体囊膜破口较小、晶体浑浊局限、且对视力影响不太大的患者，可待晶体混浊较为充分后再行手术。③对于伴有角膜或角巩膜裂伤的外伤性白内障患者，应当首先实施角膜或巩膜裂伤的缝合术，闭合创口，然后再根据眼部具体情况行人工晶体二期植入术。

1.3 手术方法

施行外伤性白内障人工晶状体植入术，应当全面考量患者的年龄、致伤原因、损伤情况以及炎症反应程度诸因素，根据具体情况分别采取相应的手术方法：①术前准备：住院后详细询问病史，行常规检查。全部病例均作眼眶CT检查，判定眼球内有无异物残留。对健眼进行A超、Ｂ超检查，并测量其角膜曲率和眼轴长度，以此为依据设计患眼植入人工晶体的屈光度数[4]。②眼外伤处置：在局麻下彻底进行清创，仔细修补角膜或巩膜裂伤。用1∶1 000庆大霉素平衡盐液冲洗结膜囊及脱出的虹膜组织。清除伤口表面污染物、纤维渗出膜及新生的被覆上皮，切除缺血坏死或严重污染的组织。尽量将脱出的虹膜组织复位，以维持瞳孔的正常形态[4]。③白内障摘除和人工晶体植入：23例（23眼）于外伤后3 d内急诊修补角膜或巩膜的裂伤，并同时实施白内障摘除及人工晶体植入术[5]。40例（40眼）先行修补角膜或巩膜裂伤，3～10 d后再实施白内障摘除和人工晶体植入术。20例（20眼）先对症治疗，1个月以后再行白内障摘除和人工晶体植入术。13例（13眼）先行白内障一期摘除术，后实施人工晶体二期植入术。

2 结果

2.1 术后视力

患者术后随访3～6个月。术后出院3个月复诊时检查矫正视力结果：一期植入矫正视力为0. 05～0.3者16例，占69.56% ；矫正视力>0.3者7例，占30.43%。二期植入矫正视力0.05～0.3者50例，占68.49% ；矫正视力>0.3者23例，占31.51%。一期植入与二期植入合并结果：矫正视力为0.05～0.3者66例，占68.75%；矫正视力>0.3者30例，占31.25%。无论是人工晶体一期植入还是二期植入，对术后矫正视力并无显著影响（P > 0.05），见表1。而术后矫正视力较术前视力均得到显著提高。

表1 术后3个月矫正视力（%）

注：二期植入与一期植入比较，χ2=0.0148，P > 0.05

2.2 并发症及处置

外伤性白内障术后并发症多而复杂，常见的并发症有以下几种：①葡萄膜反应性炎症是术后最常见的并发症，应予高度重视。首先采取局部及全身应用皮质类固醇激素及非甾体类消炎药物，控制炎症反应。炎症反应较重时必须使用扩瞳治疗，尽早散大瞳孔以有效防止虹膜后粘连及瞳孔区纤维渗出膜的形成。②角膜水肿是术后较为多见的并发症。可给予50%高渗葡萄糖+10%维生素C注射液+典必殊滴眼液混合滴眼，（5～6）次/d，一般在1周内得到控制。③前房积血眼：给予活血化瘀及止血药物治疗，2～7 d后大多吸收，部分积血严重者给予前房冲洗后很快吸收。④后发性白内障 为了预防术后后囊混浊的发生，术中应彻底清除异物、血肿及晶体皮质。如果已经发生后囊混浊并有机化膜形成，可将中央部位的机化膜剪除，也可以采用YAG激光后囊膜切开术。⑤一过性高眼压采用常规降眼压处置，眼压均可恢复正常。

3 讨论

外伤性白内障是眼外伤的常见并发症，病情复杂多样，手术时机及手术方式的选择至关重要。有关外伤性白内障人工晶体植入术时机的探讨，近年来临床报告不少，大多从各自的临床实践提出许多有益的见解，但众说纷纭，意见不一，甚至相左。传统观点认为，实施人工晶体植入术宜在外伤后3个月以上进行，至少在外伤后1个月以上进行。外伤性白内障由于致伤原因、致伤物、着力方向和力度不同，病情差别较大，所以手术时机及手术方式的选择尤显重要，一般提倡个体化手术[6]。然而多数学者提倡尽早手术。有的学者认为[7]应在伤后3～6 d内施行手术较为适宜，因为此时赤道部晶体皮质较为疏松，容易被吸收干净。有的学者则认为[8]应先给予皮质类固醇药物治疗，控制炎症反应，待炎症反应消退或趋于稳定，在伤后2周施行手术更为妥当。有的学者认为选择人工晶体二期植入较为稳妥，二期植入的最佳时期宜在外伤后1个月左右；而有的学者[9]则意见相左，认为只要术前术中采取了相应的措施，应尽量实施人工晶体一期植入。

笔者认为如何选择外伤性白内障人工晶体植入术的最佳时机，不能一概而论，应对患者的具体情况作具体分析，根据患者不同的病情而精心选择最佳的手术时机和手术方式。一般而言，在炎症得到控制的前提下，尽早实施手术是可行的、适宜的，其治疗效果也是可以预期、理想的。

从本组病例手术治疗的临床实践来看，对于角膜穿孔伤且伴有晶状体破裂、皮质溢出的患者，笔者认为应首选急诊手术。对于只伴有葡萄膜炎症而无晶状体破裂的患者，则应先控制炎症然后再行手术。对于眼前部无葡萄膜炎症反应或葡萄膜炎症反应较轻的患者，适宜实施人工晶体一期植入术，这样可避免引起或加重葡萄膜炎症反应，也可防止由于晶体皮质过度膨胀而引发继发性青光眼，与文献报道相同[4，10]。对于伴有重症葡萄膜炎或虹膜损伤严重的患者，应尽早行白内障摘除术，待炎症反应及眼压得到控制后再行人工晶状体二期植入术。对于未能及时就医的患者，往往因为延误治疗时机，致使病情恶化，晶体皮质大部分被吸收，所以只能根据患眼的实际状况实施人工晶状体二期植入术。

本临床资料显示，实施外伤性白内障人工晶体植入术，无论是一期植入还是二期植入，术后矫正视力并无显著差异，所以如果条件容许，只要掌握好适应证，应该尽可能实施人工晶体一期植入。其好处在于，一可使患者免除二次手术的痛苦，二可大大减轻患者的经济负担，为患者所接受。尽早实施人工晶状体植入术，对于儿童患者尤其具有重要意义，不仅有助于复明增视、双眼单视功能，而且可预防发生弱视和知觉性斜视等，医界同仁对此多有认同[10]。

综上所述，外伤性白内障一旦发生，对眼的损伤是多方面的，严重影响患者的生活质量。因此外伤性白内障患者应该及时就医、早诊断、早治疗，以避免延误诊疗时机，致使病情恶化，造成不必要的损伤。对于需要进行人工晶体植入术的患者，既要立足尽早手术，但又不要一味追求早手术，而重在选择最佳的手术时机和手术方式。根据患者的具体情况，或毕其功于一役实施人工晶体一期植入术，或待炎症反应及眼压得以控制之后再施行人工晶体二期植入术，以争取较为理想的治疗效果[11]。

本文及文献资料均显示，外伤性白内障患者男性多于女性，特别以中青年男性居多，且多为贫困群体，这可能与其工作环境及生活条件较差有关。

[参考文献]

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[10] 曾招荣，梁委军. 角膜穿孔伤合并外伤性白内障的手术时机和术式选择[J]. 右江民族医学院学报，2007，29（6）：900.

[11] 雷方. 外伤性白内障人工晶体植入手术时机的探讨[J]. 中国实用眼科杂志，2006，14（12）：1314.

（收稿日期：2012-07-19）