宫内妊娠组织残留56例宫腔镜下诊治分析

妊娠组织残留是药物流产、人工流产、引产及足月产后较多见的一种并发症，如不及时处理，近期会引起阴道大出血，阴道出血时间延长，合并感染后严重时会引起败血症，远期会引起残留组织机化变硬，与宫腔粘连较紧难以清除。近年来，随着妇科微创技术的广泛应用，宫腔镜诊断与治疗宫内妊娠组织残留的病例已有报道[1]，我院应用宫腔镜诊治宫内组织残留，取得满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2013年12月门诊随机选择56例宫内妊娠组织残留患者进行宫腔镜下诊治，患者年龄21～35岁，其中药流后 42 例，人工流产术后12 例，中期妊娠引产清宫术后1 例，晚期妊娠分娩术后1例。距离终止妊娠时间20 d到2月不等，临床表现为不规则或持续阴道流血，转经时经期延长。均行B超检查提示宫腔内有异常回声：显示混合或不规则中等回声。56例中有1次清宫史者46例，有2次以上清宫史者10例。

1.2 方法

1.2.1 诊疗设备 采用日本Olympus硬型检查镜，冷光源及膨宫机，5%葡萄糖注射液做为膨宫介质，膨宫压力为11～24 kPa（80～180mmHg，1mmHg=0.133 kPa）

1.2.2 术前准备 术前常规行血常规、乙肝表面抗原、血β-HCG及心电图检查。对于阴道出血时间长伴下腹痛或子宫附件有压痛的患者，均先给予抗生素预防性抗感染；血β-HCG高者，给予米非司酮25 mg， 2次/日，连用5～7 d，哺乳期暂停哺乳10 d；血β-HCG正常者，给予补佳乐4 mg， 4次/日，连用3～5 d，哺乳期不用。

1.2.3 诊治方法 患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，窥阴器暴露宫颈后，扩张宫颈到7 Herg管，置入宫腔镜，待膨宫满意、膨宫液转清后做全面检查：依次观察宫底、左右宫角及输卵管开口、宫腔前后壁及左右侧壁、宫颈管，直视下观察残留组织的部位、大小、形状，定位后行选择性刮宫。刮出组织送病理检查。术后酌情给予抗生素预防感染，缩宫素减少出血，并嘱门诊随访。

2 结果

2.1 宫腔镜诊断

宫腔镜下见子宫腔内分别有暗红色或黄褐色组织突出于子宫腔，15例附着于宫腔前壁，8例附着于宫腔后壁，11例附着于宫腔右侧壁，13例附着于宫腔左侧壁，6例附于子宫下段近宫内口处， 2例附着于宫角部，1例宫腔镜下诊断为不全纵膈，宫内残留组织体积从1cm×1cm×0.5cm至6cm×5cm×1cm不等。

2.2 治疗结果

宫腔镜检查后即行定位刮宫，并再次镜检确定残留组织已完全清除，手术时间约10～15 min。56例患者术后未出现任何并发症。

2.3 病理诊断

刮出组织均送病理检查。病理报告为蜕变坏死的绒毛、蜕膜组织或机化的蜕膜组织，1例宫腔镜下诊断为不全纵膈，未刮出组织。

2.4 预后

术后随访 54例患者，宫腔镜诊疗术后阴道出血量减少，7～10 d血止，无腹痛等症状，2周后B超检查无宫内残留。1月后恢复月经47例，2月后恢复月经7例。1例引产清宫术后1月行宫腔镜术后1周阴道出血较多，B超提示宫内仍有混合块3.4 cm×2.2 cm×1.8 cm的，予以抗炎缩宫治疗后，阴道出血止，后失访。1例宫腔镜下诊断为不全纵膈的患者失访。

3 讨论

3.1 宫内妊娠组织残留的原因

近年来，药物流产在临床上被广泛应用，尤其是未婚先孕患者有害怕心理，不愿来医院就诊，私自服药或在私人诊所配药，有宫内组织残留时没能识别，得不到及时诊治。人工流产时，施术者常因经验不足、操作不认真、术后检查不仔细或子宫本身异常致使宫内妊娠组织没能全部吸刮干净，术后又没能按时随访。晚期妊娠分娩后，因处理不当也容易发生妊娠组织残留。

3.2 术前用米非司酮或雌激素的原理

宫内残留组织机化变硬，与子宫壁粘合较紧密，常常使宫内残留妊娠组织难以刮净，米非司酮有抗孕激素活性及兴奋子宫肌作用[2]，用于血β-HCG高的患者，可以抗孕激素活性，同时兴奋子宫肌，使得子宫肌与粘连较紧的宫内残留组织分离。雌激素能增加子宫平滑肌对内源性缩宫素的敏感性[3]，兴奋子宫肌使子宫肌与粘连较紧的宫内残留组织分离，这样宫内残留妊娠组织更容易清除，提高手术的质量。有报道不需要用药，也能全部清除宫内残留妊娠组织，但具体手术时间未作统计。

3.3 传统的处理方法及其存在的弊端

对于宫内妊娠组织残留的处理，以往传统的治疗方法均行刮宫术，盲视操作，仅凭手感，有时难以彻底清除宫内妊娠组织残留，尤其是对那些距离终止妊娠时间较长，宫内残留组织机化变硬，与子宫壁粘合较紧密，常规刮宫术时感觉宫腔毛糙，不平整，有的多次刮宫术难以刮净。还有些病例因多次刮宫造成子宫内膜损伤，从而导致宫腔粘连、感染、月经不调、闭经、不孕等并发症。

3.4 宫腔镜诊治的优势

近年来，随着宫腔镜技术的开展，宫腔镜越来越广泛地应用于诊治子宫异常出血、不孕、节育环嵌顿及不全流产等疾病[4]。宫腔镜不仅能全面了解宫腔形态及宫内病变，准确定位，并且安全、微创、易学，已成为检查子宫腔内病变的“金标准”[5]。宫内妊娠残留组织的形态、大小、部位等都可以在宫腔镜直视下一目了然。宫腔镜的优势还在于定位刮宫后再次镜检以确定妊娠组织是否已经完全清除，避免了多次刮宫，减少了患者的痛苦，从而保证了手术的质量。我院经对56例宫内妊娠组织残留进行宫腔镜诊治，取得了满意效果。因此，对诊断为宫内妊娠组织残留的患者行宫腔镜检查，既可以作为一种检查手段，为临床医师提供可靠的资料，同时还可以进行有效的治疗。

4 参考文献

[1]张念军，马海燕.宫腔镜诊治宫内妊娠组织残留76例临床分析[J].基础医学论坛，2008，12（11）：968.

[2]曹泽毅.中华妇产科学（下册）[M].北京：人民卫生出版社，1999：2587.

[3]丰有吉.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010： 23.

[4]张信美，林俊，徐开红，等.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血的研究[J].中华妇科杂志，2000，35（12）：727-729.

[5]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：81.