两种手术方式治疗高位腰椎间盘突出症的临床疗效

[摘要] 目的 比较两种后路减压植骨融合内固定方式治疗高位腰椎间盘突出症的疗效。 方法 38例高位腰椎间盘突出分为横突间融合组和椎间融合组，患者行后路减压内固定，23例行横突间融合，15例行椎间融合，比较各组手术前后JOA评分，分别比较两组手术时间、出血量及术后优良率，观察临床并发症。 结果 横突间融合组平均手术时间为（122.3±13.61）min，出血量为（232.45±26.35）mL，治疗前JOA为（11.08±2.56），治疗后JOA评分为（25.72±2.96），差异有统计学意义（P

[关键词] 腰椎间盘突出症；内固定；脊柱融合术；植骨术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0066-04

由于有独特的解剖学特征，高位椎间盘突出与低位椎间盘突出者有明显不同。相对于下腰椎，高位腰椎较少出现椎间关节僵直、椎间盘退变和椎间盘突出。高位腰椎间盘的定位尚有争议，大部分报道将高位椎间盘突出定位于L1-2、L2-3及L3-4间隙，按照该定位范围，其发生率在所有椎间盘突出病例中的比例不足5%[1]，然而L3-4椎间盘突出与低位椎间盘突出在临床特点与低位椎间盘突出相似，且治疗结果与L1-2、L2-3显著不同，因此本文将高位椎间盘定位在L1-2、L2-3，其发病率约占所有椎间盘突出病例的1%～2%[2]。由于高位腰椎管相对较狭窄，当椎间盘突出时易导致多神经病变或压迫脊髓圆锥，并使得诊断及治疗方式选择较困难。本文比较经后路减压横突间植骨融合内固定及椎间cage植骨融合内固定两种方法治疗L1-2、L2-3椎间盘突出症疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年9月～2014年3月手术患者38例，所有患者均为单节段椎间盘突出，其中L1-2为24例，L2-3 14例，并排除后纵韧带骨化或低位椎间盘突出病例。所有患者均行MRI、CT及腰椎正侧位、过伸过屈位及左右前斜位X线检查。根据手术方式将患者分为横突间植骨融合组与椎间植骨融合组。横突间植骨融合组共23例，男14例，女9例，年龄47～72岁，平均（53.61±6.68）岁；L1-2为16例，L2-3 7例。双侧臀部疼痛6例，大腿后侧及后外侧疼痛3例，大腿前侧疼痛5例，大腿前外侧疼痛3例，小腿后侧疼痛2例，足底疼痛3例，腹股沟区疼痛1例。9例患者出现大腿前侧或前外侧麻木，小便困难3例。椎间植骨融合组15例，男9例，女6例，年龄46～68岁，平均（55.07±6.90）岁，L1-2为9例，L2-3 6例。臀部疼痛4例，大腿后侧及后外侧疼痛2例，大腿前侧疼痛5例，大腿前外侧疼痛2例，小腿后侧疼痛1例，足底疼痛1例，腹股沟区疼痛3例，大腿前侧或前外侧麻木6例，小便困难1例。所有患者均存在不同程度的腰腿痛，影像学检查提示椎间盘突出部位均存在不同程度叩击痛。

1.2 手术方法

1.2.1 横突间融合组 透视下定位后，均在全麻下行后正中入路，剥离双侧椎旁肌肉，在责任椎间隙上下椎弓根内植入螺钉，根据患者症状选择减压方式，如为双侧臀部或下肢症状，给予全椎板减压，如为单侧症状，给予同侧椎板减压；探查到神经根后，行侧隐窝及神经根管彻底减压，然后将神经根或硬膜向中线牵开，直视下摘除髓核，并清理椎间隙内残余髓核；术中需注意保护椎管内静脉丛，以免过多出血影响术野，然后置棒固定；在双侧横突间植骨，放置引流后逐层缝合切口。

1.2.2 椎间融合组 与横突间融合组手术过程基本一致，区别在需刮除软骨终板并植入填充自体骨粒的椎间融合器，而不行横突间植骨。

1.3 术后处理

所有患者术后2 d内常规使用抗生素，术后即开始行双下肢主被动抬高训练；拔除引流管且切口无明显渗出后，于术后7 d在支具保护下下床活动，术后10～12 d拆除缝线。术后3个月内避免弯腰负重及剧烈活动，3个月后去除支具外固定。

1.4 疗效评价

采用日本整形外科学会（JOA）腰椎功能评分标准进行疗效评价，治疗前评分根据病历记载获得，治疗后评分在末次随访时进行，改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗后评分）×100%，优≥85%，良60%～84%，一般25%～59%，差

1.5 统计学方法

使用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用配对t检验进行组内比较，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组间术前各指标比较

两组患者在年龄、性别、病史时间等方面无明显差异；横突间融合组随访时间（2.2±0.6）年，术前JOA评分为（11.08±2.56）；椎间融合组随访时间为（2.4±0.5）年，术前JOA评分为（10.56±3.18），随访时间及术前JOA评分均无明显差异（P>0.05）。

2.2 横突间融合组术后观察结果

本组3例患者由于硬膜与椎管内组织粘连，术中松解时导致硬脊膜破裂，均给予立即修复，但术后仍有脑脊液漏，术后留置引流管1周，抬高床尾并补充氯化钠，术后切口均一期愈合，未出现严重并发症。有7例患者术后出现轻度腰背部疼痛，但并不影响日常生活及工作，休息后均能缓解。末次随访时JOA评分为（25.72±2.96），较术前增加，差异有统计学意义（P

两组病例术后JOA评分均有不同程度改善，且两组间术后JOA评分无显著性差异，术后优良率也无明显差异，均无严重术后并发症，显示经后路椎弓根系统内固定椎管减压及横突间植骨融合或椎间融合均是治疗高位椎间盘突出症值得肯定的术式。但横突间融合组较椎间融合组手术时间及出血量均较少，说明其手术创伤较小，尤其对于高龄患者的治疗具有临床意义，能降低高龄患者手术风险。

患者术后出现的腰背部疼痛多由于腰椎慢性失稳或患者精神因素引起[14]。本组患者术后出现轻度腰背部疼痛，考虑与术中切除较多后方关节突关节导致腰椎慢性失稳引起，也可能与术中牵拉导致两侧椎旁肌缺血性改变有关，亦不能排除为患者精神因素引起。

本研究为回顾性分析，所纳入病例数较少，临床观察时间较短，未观察到手术节段融合后可能引发的邻近节段退变[15]等并发症，需更多病例数及更长随访时间来进一步明确两种手术方式的优劣。

[参考文献]

[1] Sanderson SP，Houten J，Errico T，et al. The unique characteristics of “upper” lumbar disc herniations[J]. Neurosurgery，2004，55（2）：385-389.

[2] Hsu K，Zucherman J，Shea W，et al. High lumbar disc degeneration. Incidence and etiology[J]. Spine（Phila Pa 1976），1990，15：679-682.

[3] 李杰，权正学. 高位椎间盘突出症的解剖特点及手术策略[J]. 医学信息，2014，27（1）：490-491.

[4] Iwasaki M，Akino M，Hida K，et al. Clinical and radiographic characteristics of upper lumbar disc herniation： Ten-year microsurgical experience[J]. Neurol Med Chir （Tokyo），2011，51（6）：423-426.

[5] Lee DS，Park KS，Park MS. The Comparative Analysis of Clinical Characteristics and Surgical Results between the Upper and Lower Lumbar Disc Herniations[J]. J Korean Neurosurg Soc，2013，54（5）：379-383.

[6] Kim DS，Lee JK，Jang JW，et al. Clinical features and treatments of upper lumbar disc herniations[J]. J Korean Neurosurg Soc，2010，48（2）：119-124.

[7] 郭晓辉，刘兰泽，栾媛媛，等. 改良 TLIF 技术在高位腰椎间盘突出症治疗中的应用[J]. 实用骨科杂志，2015， 21（5）：394-396.

[8] 申勇，曹俊明，杨大龙，等. 高位腰椎间盘突出症的手术治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（7）：498-501.

[9] 王闯建，张晓博，吴学建，等. 椎间盘镜技术治疗高位腰椎间盘突出症12例[J]. 中华显微外科杂志，2014，37（4）：392-394.

[10] 贺文，唐荣勇，李振，等. 单侧钉棒固定联合椎间融合治疗高位腰椎间盘突出症[J]. 实用骨科杂志，2015，21（5）：477-478.

[11] 高金伟，梁伟之，常甲楠. 后路环形减压治疗高位腰椎间盘突出症临床疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2014，29（6）：5-6.

[12] 马原，张玉新，程俊杰，等. 高位腰椎间盘突出症后路髓核摘除加内固定融合的疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（23）：2196-2197.

[13] 易军飞，黄卫国，白瑞飞，等. 后路椎间盘摘除联合两种不同植骨融合椎弓根内固定治疗退变性腰椎间盘突出症疗效分析[J]. 中国医学创新，2013，10（25）：6-8.

[14] Bonaldi G，Brembilla C，Cianfoni A. Minimally-invasive posterior lumbar stabilization for degenerative low back pain and sciatica. A review[J]. European Journal of Radiology，2015，84（5）：789-798.

[15] 徐宝山. 腰椎椎间盘突出症和椎间盘源性疼痛的免疫病理学研究[J]. 中华骨科杂志，2011，31（1）：66-71.

（收稿日期：2015-11-03）