序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并严重呼吸衰竭28例护理体会

2005年3月~2008年3月我们采用进口呼吸机有创-无创序贯双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并严重呼吸衰竭患者28例,并实施有效的护理，取得了较好疗效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

2005年3月至2008年3月我科收治的28例患者所有患者均符合COPD诊断标准，所有患者入院时发绀严重、呼吸困难伴有胸腹矛盾运动、呼吸频率大于30次/min，同时合并意识障碍或精神异常，符合严重呼吸衰竭的诊断［1］， 有28例在临床出现“肺部感染控制窗”［2］后，立即拔除气管插管序贯BiPAP面罩支持通气，通气方式为S/T模式，吸气压力从10 cm H2O（1 kPa=7.5 cm H2O）开始逐渐加大到（20±5）cm H2O，呼气压力（5±1）cm H2O，呼吸频率12~20次/min，吸入氧气浓度

2 结果

28例患者中25例成功撤机好转出院，2例再次应用有创通气后死亡，1例放弃治疗。

3 护理

3.1 有创机械通气时期的护理

3.1.1 无菌操作 人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，护理操作中要严格执行无菌操作，防止医源性感染。

3.1.2 气道的湿化和温化 建立人工气道后给予科学、有效的湿化和温化湿化的方法有两种：（1）持续气管内滴注湿化：用输液泵将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，头皮针软管插入气管套管内5 cm后固定，以3～4滴/min或8～12 ml/h的速度持续气管内滴入，注入量为200～220 ml/d。（2）超声雾化吸入法：于呼吸机湿化器中加入生理盐水20 ml、庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000 U（视病情而定），利用射流原理形成直径为2～10 mm的雾滴，随呼吸进入小气道稀释痰液，预防感染，2次/d，每次30 min［3］ 。湿化液的温度应保持在32～37 ℃。并及时清除痰液，保持气道通畅，协助排痰，严密观察患者的吸痰指征，及时吸痰。

3.2 序贯通气切换点的护理 序贯通气关键是正确把握切换点肺部感染控制窗（PIC窗），此时给予有效的护理，可以提高治疗的成功率。

3.2.1 心理护理 向患者解释序贯通气的治疗目的和好处，消除患者的恐惧感，增强治疗的信心，有利于人机协调。

3.2.2 面罩呼吸机的准备 根据患者的颜面形态选择适合的面罩，应注意面罩的密闭性和舒适性，面罩周围漏气，压迫不适，皮肤破损是患者不能耐受面罩通气的主要原因［4］。熟悉无创呼吸机的操作，选择S/T模式吸气压力从10 cm H2O开始逐渐加大到（20±5） cm H2O，呼气压力（5±1） cm H2O，呼吸频率12~20次/min，吸入氧气浓度

3.2.3 拔管前后的护理 气管插管拔出前，充分湿化气道、扣背、引流、吸引鼻及口腔分泌物，而后放空气囊再充分吸引气道内分泌物，呼气时拔出［5］。

3.3 面罩机械通气过程的护理

3.3.1 气道管理 保持呼吸道通畅，使患者头颈肩在同一平面上，头略向后仰，保持气体湿化，协助患者咳痰，观察痰液颜色数量。

3.3.2 人机配合 指导病人配合使用无创机械通气（NIPPV），鼓励病人尽量使用鼻腔吸气，不张口呼吸，耐心训练病人与呼吸机协调呼吸的方法；保持面罩与病人的脸部紧贴密闭，减少漏气，以保证通气量。

3.3.3 监测 在序贯应用无创通气的第1个小时，密切监测患者的生命体征包括呼吸频率、心率、血压、神志、经皮血氧动脉饱和度以及痰液引流情况，密切观察呼吸肌运动，如出现辅助呼吸肌运动增强、矛盾呼吸或人机对抗，应调整呼吸机参数，如仍不缓解，则有可能换用有创机械通气。

3.4 不良反应 序贯通气中NIPPV的常见不良反应有局部皮肤损伤、腹胀、鼻干或充血，可局部应用金霉素软膏并在鼻梁上及两颧骨旁用纱布衬垫以减轻压迫。腹胀者可给予胃肠减压，保持鼻腔湿润，防止鼻根部漏气避免出现刺激性结膜炎，如出现可应用抗生素软膏。

参考文献：

［1］中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病的诊疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志,2002，25（4）：453-460.

［2］王辰,商鸣宇,黄克武,等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性疾病所致严重呼吸衰竭的研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（6）：212-216.

［3］张晴.气道湿化护理现状与进展［J］.现代护理，2002，8（11）：858.

［4］施焕中.慢性阻塞性肺疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2006：292.

［5］苏鸿熙.重症加强监护学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：26.

（收稿日期：2009-04-17）