市区新农合医疗工作汇报

全市新型农村合作医疗工作，在市委、市政府的正确领导和上级业务部门的精心指导下，紧紧围绕全国、全省“新医改近期主要改革重点”，围绕全市“两个率先”的发展目标，本着完善、规范、提高的原则，突出重点抓管理，强化监督抓督办，拓展服务抓创新，各项工作取得显著成效。现将一年来的工作情况汇报如下：

一、参合筹资情况

年，全市应参合农民290820人，实际参合农民286626人，参合率达98.56%，高出政府年初制定的参合率为96%的工作目标2.56个百分点，与试点初期比较，提高了6.67个百分点。全年应到位基金4299.39万元，实际到位4259.01万元。其中，农民个人缴费816.261万元，市财政代缴优抚、五保和低保三种对象43.617万元，市级财政补助429.939万元，省级财政补助1290万元，中央财政补助1678万元。目前，本级财政和农民个人筹资全部到位，中央及省合计下欠41.76万元。

二、补偿受益情况

年元至12月，全市共有676698人次获得补偿,合计基金补偿支出4310.52万元,占筹资总额的101.21%，。人口受益率236.09%,同比（56.42%）上升3.18倍。

门诊补偿641851人次，基金补偿支出为374.83万元;门诊慢性病补偿3165人次,补偿金额为53.49万元；住院补偿29905人次，补偿金额3846.66万元；住院分娩补偿1777人，补偿金额35.54万元。

三、情况分析

（一）住院补偿情况分析

1、住院人次及住院率元至12月,全市住院人次29905人次(住院率10.43%)，高于去年同期24304人次(住院率8.51%)水平,同比住院率上升1.92百分点。

2、各级机构住院人次同比分析元至12月,全市住院29905人次,同比(24304)增幅23.05%。其中，市以上医院同比增幅25.52%，市级医院同比增幅42.45%，乡镇卫生院同比增幅11.41%。

3、实际住院人次与预测计划比较分析元至12月,全市实际住院人次(29905)与预测计划（26418）比较,增幅13.20%。

4、住院基金补偿

（1）元至12月,住院补偿基金支出3846.66万元,占全年预留住院基金总额（3359.54万元）的114.50%，与预留住院基金计划比较，超出14.50个百分点。

（2）住院补偿费用人次分段分布全市住院补偿29905人次。其中，补偿5000元以下28672人次；5001元～1万元842人次；10001～3万元369人次；3～5万元19人次；达封顶线（5万元）3人次。

5、住院统筹基金定额控制管理情况元至12月，全市共有10家定点医疗机构超住院统筹基金定额控制目标,合计金额533.48万元。

6、住院补偿比例

（1）实际补偿比（住院补偿金额*住院费用总额）名义补偿比元至12月,全市住院补偿比50.08%，与去年同期(48.29%)比较提高1.73个百分点,与当年目标比较持平。

（2）政策补偿比（住院补偿金额*可补偿范围金额）元至12月,全市实际住院补偿比60.03%，预期实现了当年管理目标。

7、住院费用服务包控制管理情况

今年元至12月,全市可补偿住院费用占住院总费用比例为86.43%,与管理目标88%的水平比较，相差1.57个百分点。其中，市以上医疗机构相差1个百分点，市级相差3个百分点，乡级卫生院相差3个百分点。

8、基本药物目录管理情况分析全市基本药物目录外药品使用率17.02%。其中，市外医院平均45.59%，远高于20%的控制目标；市级医院平均9.47%、乡镇卫生院平均1.38%，均在控制目标以内。

9、住院流向情况分析

（1）就医流向乡镇卫生院住院病人占52.95%，同比下降5.53个百分点;市级医院占39.51%,同比增长5.38个百分点;市以上医院占7.53%,同比下降0.15个百分点。

（2）住院补偿费用流向乡镇卫生院所占比例为43.42%，同比下降5.95个百分点;市直医院占41.41%,同比增长5.48个百分点;市以上医院占15.18%，同比增长0.47个百分点。

10、例均住院费用情况分析

（1）住院例均费用与控制目标比较分析元至12月，全市例均住院费用2712元，与控制目标2554元比较,例均增长158元。

（2）元至12月，全市共有6家定点医疗机构超住院例均费用控制目标，

（二）住院分娩定补情况分析元至12月,住院分娩1777人，补偿35.54万元。略高于去年同期1578人、补偿31.53万元水平。

预测全年住院分娩补偿支出36.97万元,元至12月,实际支出35.54万元,结余1.43万元。

（三）门诊慢性病补偿情况分析

元至12月，门诊慢性病补偿3165人次，发生费用119.92万元，补偿53.49万元，补偿比为44.60%。

（四）普通门诊补偿情况分析

1、门诊病人流向乡镇卫生院占5.9%，村卫生室(含中心卫生室)占94.1%。

2、门诊费用流向乡镇卫生院占7.59%,村卫生室(含中心卫生室)占92.41%。

3、门诊就诊人次及次均费用分析元至12月，普通门诊补偿641851人次，次均费用26.41元。同比就诊人次(135284)净增3.74倍，次均费用（27.74元),次均下降1.33元。

4、普通门诊基金补偿情况全市普通门诊发生费用总额1694.85万元,补偿525.52万元，补偿比31%。剔除冲抵个人账户150.68万元后，当年门诊统筹基金实际支出374.83万元，结余313.07万元。

四、主要工作及成效

1、加强制度建设，优化管理运行机制

管理规范首先取决于制度的规范，管理创新关键在于制度的创新。健全、完善科学严密的管理制度体系是规范新农合管理工作核心要素。根据各级政府出台的一系列新农合工作新政策新要求，结合近几年来开展新农合工作实践中出现的新情况、新问题，对原有的管理制度进行了重新修定和完善，制定出台《新型农村合作医疗管理制度汇编》，对各级管理机构、监督机构、经办机构以及工作人员的职责、任务和工作要求进行了明确界定，使新农合工作管理运行机制进一步健全，各级机构工作人员的责任意识显著增强。同时制定出台了《新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，明确了定点医疗机构组织管理与职责、服务规范、参合患者门诊、住院管理、医务人员培训管理、内部新农合绩效考核办法等，有力地促进了医疗服务行为的自我规范。

2、加大宣传力度，不断扩大受益范围

为实现“应保尽保”以及市政府提出的参合率不低于96%的参合目标，最大程度避免基金征收工作中麻痹、松懈、厌倦情绪出现以及参合农民对政策的不理解而导致对参合率的影响，我们组织开展了多形式、多层次、多渠道的新农合宣传工作。市合管办为参合农民按户印制10万份《年新型农村合作医疗政策简介》，通过各乡镇、村干部送到农民手中，上门进行详细解释。同时还通过在电视台系列播放新农合宣传专题节目、受益农民的现身说法、对举家外出误工农民由其亲朋好友和村委会干部通过电话告知等形式，使新农合政策真正深入人心，家喻户晓，人人皆知。

3、加快信息建设，补偿程序简便快捷

信息化建设是新农合实现“管理科学、操作规范、监督有力、补偿便捷”的必然途径和手段。我市先后投入100多万元用于新农合信息系统建设，逐步实现与省互联、与医院HIS系统对接的全覆盖、与民政部门两项信息的共享。全面推行新农合“一卡通”信息化管理，在全市157个门诊和23个住院定点机构，建立了从省到村的五级定点医疗机构卡式管理系统。实现市内门诊、住院补偿现场直补全覆盖。90%以上的市外转诊住院参合患者均可通过上述快捷补偿程序获得即时补偿兑付。“在哪住院、在哪补偿和当天出院、当天补偿”的做法，使补偿更加准确快捷，有效减轻了参合农民的经济负担。

4、加大监管力度，确保新农合健康发展

一是严格监督检查不懈怠。年初制定出台了《新型农村合作医疗监督工作要点》及《定点医疗机构监督考核办法》，把新农合工作中的难点、群众关注的焦点、定点医疗机构管理的薄弱点纳入监督的重点，监督的内容具体包括有各定点医院合管科设置及人员到位情况，重点看补偿是否及时等；新农合政策宣传情况。重点看有无新农合政策宣传栏和公示栏、举报电话，参合患者对新农合政策及补偿流程的知晓率；入院病人的资格审查。重点看有无挂床和冒名顶替现象；医院病历等资料。重点看各项资料和记录是否及时、完整、真实。卫生室就诊规范、门诊统筹情况。市监督小组分季度按不同工作时段确定不同工作重点，制定监督检查方案，组织开展监督检查。坚持必查与抽查相结合，一般性检查和重点检查相结合，并将检查结果及时通报。

二是严格医疗审核不放松。我们始终坚持严格的市合管办、市直定点医疗机构合管科、乡合管办三级审核查访制度。审核的重点是“一防”、“五控”。一防是：市外材料要防假(虚假发票、病历)。“五控”是：控制定点医疗机构费用总额、控制例均医疗费用不合理增长、控制超目录外用药比例、控制不按规定乱收费，控制降低入院标准挂床住院。查房的重点是“五查五看”即：查病人，看人证是否相符，查病情，看是否符合补偿规定，查病历，看医嘱执行是否真实，查处方，看用药是否符合要求，查清单，看收费是否符合标准。

三是严格责任追究不留情。今年以来，全市先后共对17家新农合定点医疗机构反馈不良医疗服务信息458条，合计扣减金额4.71万元。

门诊统筹管理是我市年新农合监管工作的重点内容之一，市新农合监督小组分别对我市40余个村级医疗机构进行监督考核，对村级医疗机构的违规医疗行为分别给予了口头警告、通报批评等措施，对违规刷卡的医疗机构还给予了一定数额的经济处罚。使新农合门诊统筹制度得以顺利开展，同时也保护了参合农民的利益。

创新发展思路，巩固完善新农合制度

启动并全面实施门诊统筹工作。为进一步完善新型农村合作医疗制度，引导农民适时、合理就医，切实提高新型农村合作医疗基金使用率，制定印发了《门诊统筹实施方案》，在对全市村卫生室服务能力进行考核的基础上，确定了个村卫生室为村级门诊统筹定点医疗机构，统一实行卡式管理，实现了全市门诊统筹全覆盖。极大地提高了农民的受益率，扩大了受益面。

积极探索大额医疗费用保障制度。在保持新型农村合作医疗和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上，优先选择部分医疗费用高、危及儿童生命健康、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点，通过新农合和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，探索有效的补偿和支付办法，提高对重大疾病的医疗保障水平。进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担。

认真开展住院单病种定额付费前期准备工作。我市是省卫生厅确定的年住院单病种定额付费试点单位。按照省卫生厅有关要求，我们提早谋划超前思维，全面完成住院单病种定额付费启动前的各项基础性工作。组织工作专班对近三年市、乡两级医疗机构住院病历资料进行病例分析和科学的数据统计分类，在全面摸清全市农民发病情况、医疗费用情况，平均住院费用情况的基础上，组织内外、妇、儿等各方面专家进行认真分析充分论证，然后从中筛选出发病率相对较高、医疗费用负担相对较重、医疗技术相对成熟的19个以手术为主的病种作为住院单病种定额付费病种。为年住院单病种定额付费制度的顺利实施奠定了良好基础。

五．存在的问题和年的工作目标

（一）存在的问题

1、个别定点医疗机构的服务质量有待进一步规范；

2、基层医疗机构的服务能力还有待进一步提高；

3、合作医疗相关的配套管理措施有待进一步完善；

4、相关政策宣传有待进一步深化；

5、管理运行机制有待进一步创新。

（二）工作目标

1、巩固农民群众自愿参合成果，确保全市农民群众自愿参合率达98%以上；

2、确保资金到位，各级财政对新农合的补助标准为每人每年120元，农民个人每人每年30元，年人平基金标准为150元；

3、不断巩固和完善门诊统筹制度，积极探索门诊总额预付制管理；

4、提高住院补偿水平，到年住院实际补偿比例超过50%，政策补偿比达到60%；

5、住院补偿封顶线达到5万元；

6、积极开展儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障试点；

7、逐步扩大市外定点医疗机构即时结报覆盖面，实现宜昌市级定点医疗机构住院现场直补全覆盖；

8、不断完善和规范卡式系统管理，实现纵向到底、覆盖到村的“一卡通”信息化管理；

9、推行新农合费用支付方式改革，选择19种左右临床路径明确的疾病开展住院单病种定额付费试点10、积极做好农民工等流动就业人员参合关系跨制度、跨地区转移接续工作；

11、是落实国家基本药物目录《基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）新农合报销政策，确保基本药物全部纳入新农合报销范围，报销比例比非基本药物提高10%；

12、规范新农合基金管理，统筹基金使用率不低于85%，当年统筹基金结余率控制在当年筹资总额的15%（含风险金）以内。