富血小板血浆治疗下肢骨折术后难愈性伤口初步探讨

[摘要] 目的 初步探讨富血小板血浆治疗下肢骨折术后难愈性伤口的疗效。 方法 我院于2011年1月～2013年10月采用PRP治疗下肢骨折患者术后难愈性伤口42例。胫腓骨骨干骨折16例，踝关节骨折13例，跟骨骨折5例，跖骨骨折2例，胫骨骨髓炎6例，其中合并糖尿病16例，细菌培养结果阳性31例。全部病例予严格清创处理后，进行自体PRP伤口内注射，每次间隔7～10 d，观察肉芽组织的生长及伤口愈合情况，定期检测伤口细菌培养结果。结果 首次注射PRP 1个月后，获得随访，31例创面明显缩小，脓苔及坏死组织清除，软组织血供良好，色泽健康，肌肉及外露骨被新生的肉芽组织覆盖。第4次注射PRP后创口覆盖率（76.3±15）%，治愈率31.0%，创口体积缩小（9.4±2.2）mL，治疗前后创口体积比较差异有统计学意义（P

[关键词] 富血小板血浆；下肢骨折；难愈性伤口；修复

[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）22-0036-03

[Abstract] Objective To explore the effect of platelet-rich plasma（PRP） on repairing chronic refractory wounds of lower limb fracture after internal fixation. Methods From January 2011 to October 2013， 42 patients suffering from chronic refractory wounds of lower limb fracture were treated by PRP. 16 cases were caused by tibiofibular fracture，13 cases were caused by ankle joint fracture，5 cases were caused by calcaneus fracture，2 cases were caused by metatarsal fracture， 6 cases were caused by tibial osteomyelitis，16 cases suffered from diabetes mellitus in these patients.Among them，31 cases’ bacterial culture result were positive. Debridement and autogenous PRP gel injection were applled every 7-10 d， and observed the growth of granulation tissue and wound healing. Results After one month of the first PRP injection，31 patients’ wounds significantly reduced，purulence and necrosis tissue cleaned up，circulation of soft tissue improved and exposed bone or muscle tissue covered by neogenetic. After fourth PRP injection，the average coverage rate was （76.3±15）%，the total cure rate was 31.0%. The volume of the chronic wounds decreased by（9.4±2.2）mL，showed significant difference（P

[Key words] Platelet-rich plasma；Ower limb fracture； Refractory wounds；Repair

富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是一种通过离心的方法从自体全血中提取出的血小板浓缩物，其最初是被作为生物凝胶和屏障膜应用于临床，以提高止血效果，自从1984年Assoian发现PRP含有多种生长因子以后，通过许多学者的大量研究发现，其对软组织和骨缺损具有很强的修复作用，在临床的应用领域不断扩大。目前，广泛应用于颅面外科、口腔科、骨科和整形外科[1]。随着国内社会经济和交通的发展，工伤和交通伤的患者逐年增多，尤其是四肢开放伤，多伴有污染严重的多发骨折，伤口容易感染，延迟愈合和不愈合率增加[2，3]，特别是胫骨及踝关节的骨折，其软组织覆盖少，极易造成伤口难愈，严重者钢板或骨与肌腱外露，治疗上非常棘手。我院于2011年1月～2013年10月采用RPR治疗下肢骨折患者术后难愈性伤口42例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男28例，女14例，年龄19～70岁，平均43岁。原发疾病：胫腓骨骨干骨折16例，踝关节骨折13例，跟骨骨折5例，跖骨骨折2例，胫骨骨髓炎6例，其中合并糖尿病16例。其中左侧17例，右侧25例。其中曾与外院行内固定治疗后伤口不愈合转入我院22例。入院体查：伤口位于胫前区21例，足踝部13例，跟部5例，足背3例。本组患者伤口创面均见血运不良，肉芽少并萎缩，表面见脓苔或黑色坏死组织，软组织惨白，搔刮后渗血少；其中骨或肌腱外露16例，肌肉组织外露15例，皮下软组织外露11例。创面大小为1.0 cm×2.0 cm～12 cm×6 cm。细菌培养结果阳性31例。

1.2方法

1.2.1 制备富血小板血浆 视患者创面大小，取患者外周静脉血10～20 mL于10%枸橼酸钠的一次性真空无菌采血管内，将采血管颠倒多次混匀，高速离心机900 r/min的速度离心10 min，离心后的上层为血小板和血清，下层为红细胞、白细胞及部分血小板，用酒精灯旋转烧灼采血管管盖约10 s，再予75%酒精消毒管盖，10 mL小心抽取上层的血小板和血清，放入另一采血管内，再次以2 000 r/min的速度离心15 min，离心后再次出现分层，下层即为富血小板血浆，无菌注射器抽出上层不含血小板的血浆保留下层的富血小板血浆，以上步骤均严格遵守无菌操作[3]。采集的PRP于4℃的冰箱内保存备用，现配现用。

1.2.2 手术方法 术前常规禁食，备皮。采用腰硬联合麻醉，取平卧位或俯卧位，所有患者均进行严格的清创，彻底清除坏死组织及分泌物，暴露出健康的组织并可见丰富的出血点。清创后根据孙同柱等[4]滴注生理盐水的方法测定伤口体积。取出术前制备好的PRP，行创口内注射并尽量填满，待血浆凝固回缩后，用凡士林纱布覆盖并用无菌透明薄膜覆盖伤口，密闭创口四周，防止PRP流失，术后创面加压包扎。骨折未愈者继续石膏托外固定制动。术后7～10 d查看伤口，记录伤口情况并取渗液行细菌培养。未愈合者再次注射PRP。所有患者均用同样方法进行1～4次PRP注射治疗。

1.3观察指标

①观察患者伤口每次注射PRP后伤口软组织的情况；②测量患者创面体积：首次彻底清创后及第4次注射PRP后，按照滴注无菌生理盐水的方法测量伤口体积为V1及V2，计算注射PRP治疗后创面缩小体积（V1-V2），创面覆盖率[（V1-V2）/V1×100%]及治愈率（创面完全愈合患者例数占患者总数的百分比）；③创面分泌物细菌培养 PRP治疗前及治疗后分别行创面分泌物细菌培养并对比观察。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；P

2 结果

2.1 一般情况

本组42例患者第1次注射PRP后1个月随访，31例患者可见组织色泽良好，血供好，脓苔及坏死组织清除，且外露的肌肉或骨被新生肉芽组织覆盖，与注射前相比差异明显（P

2.2第4次注射后患者创面体积测量

本组患者V1为（12.8±2.5）mL，V2为（3.3±1.1）mL，创面体积缩小（9.4±2.2）mL；4次注射后13例患者愈合率为31.0%，（其中第2次注射后3例，第3次注射后4例，第4次注射后6例）；4次注射后29例体积均有明显减小，13例（31.0%）创面覆盖率为75%～90%，9例（21.4%）创面覆盖率为50%～75%，7例创面覆盖率

2.3创面分泌物细菌培养结果

本组患者创面分泌物细菌培养阳性率由第一次清创前的78.6%降至第4次注射PRP后的31.0%，差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性难愈性伤口又称慢性溃疡，是指在各种内在或外在因素作用下创面不能通过正常的创面愈合过程愈合，进入一种病理性炎症反应状态，导致创面经久不愈[4，5]。随着社会经济的发展，交通事故及工伤所致的四肢骨折不断增多，其中小腿及足踝部骨折是创伤骨科中最为常见的骨折，由于胫骨中下段及足踝部等皮下软组织较少及血供较差，且容易发生开放性骨折，极易造成骨折术后创口不愈合，形成难愈性伤口[6]。我们分析本组患者术后创面不愈合的原因有：①骨折后未待软组织肿胀消退后即行手术内固定治疗，术后皮肤缝合张力较大，愈合欠佳，形成溃疡；②开放性骨折清创不彻底或软组织过多剥离，破坏软组织血供致创面破溃不愈合；③对污染严重的开放性骨折盲目一期行内固定治疗造成创面不愈合；④切口下感染形成相通的窦道，脓性渗出物得不到充分的引流造成创面不愈合。对于此类患者，临床治疗上较为棘手，且时间较长，往往需要长期住院，长期换药，经过多次清除手术且效果欠佳。慢性难愈性伤口愈合缓慢或停止愈合的机制主要有伤口感染或有坏死组织存留；伤口周围血供差，局部生长因子活性低，数量减少或多种生长因子网络调控失衡；修复细胞支架改变及过度凋亡，细胞膜上受体结构变化，导致生长因子与受体间失耦联[7-9]。伤口换药及清创术可以清除局部的感染灶或坏死组织，但无法解决创面血供差、生长因子缺失及活性低、细胞过度凋亡及生长因子与受体失耦联等其他导致难愈性伤口愈合的因素，所以传统换药和清创术对于难愈性伤口往往效果欠佳。

富血小板血浆（PRP）又称为富生长因子血小板或血小板凝胶，是自体全血经过离心分离得到的血小板浓缩物，其含有高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞[10]。PRP中的血小板经激活后能释放大量高浓度的生长因子，如血小板源性生长因子（PDGF）、血管内皮因子（VEGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、表皮生长因子（EGF）和类胰岛素生长因子（IGF）等[11]，这些生长因子已被证实在单独应用或联合应用时能刺激细胞增殖分化，促进软组织的修复[12]。近年来很多学者的研究发现，PRP对慢性难愈性伤口的修复有一定的优势，克服了一般方法不能解决的难题：①PRP可以抑制伤口局部的感染，从本组病例分析得知，4次注射PRP后，伤口的细菌培养阳性率较前明显降低。②PRP内含多种高浓度生长因子，弥补了难愈性伤口内生长因子缺失及活性降低的缺点。③PRP中的EGF、PDGF及VEGF能够促进血管再生，重建血供。④PRP中的生长因子能加快修复细胞的增殖及分化，有利于与细胞膜上的受体建立耦联。⑤PRP含有大量纤维蛋白，可以为组织修复提供支架及收缩创面。

通过对本组42例难愈性伤口患者的治疗，我们发现PRP对治疗难愈性伤口的疗效确切，且制作简单，取材方便，只需从患者静脉采血即可，对患者的损伤小，不引起排斥反应与疾病传染；加速下肢慢性难愈合伤口的修复，减轻长期换药的痛苦，减少患者住院时间及经济负担，是治疗下肢骨折患者术后慢性难愈性伤口的有效方法，尤其适合在广大基层医院推广应用。

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（收稿日期：2014-02-17）