保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术效果观察

[摘要] 目的 探讨与分析保留胸前神经（ATN）和肋间臂神经（ICBN）在乳腺癌手术的临床意义。 方法 选取2010年1月～2012年1月来我院就诊的90例乳腺癌患者为研究对象，将其分为两组，对照组不保留ATN和ICBN，研究组保留ATN和ICBN，比较两组术中与术后情况。 结果 两组手术时间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后6个月均无一例复发。研究组上肢水肿发生率为4.4%，对照组则为22.22%，比较具有统计学意义（P < 0.05）。研究组术后上臂运动障碍发生率为4.4%，对照组则为31.1%，差异有统计学意义（P < 0.01）。研究组术后感觉异常发生率为6.7%，对照组则为42.2%，比较具有统计学意义（P < 0.01）。研究组重度胸大肌萎缩发生率为2.2%，对照组则为37.8%，经比较有统计学意义（P < 0.01）。 结论 对乳腺癌手术患者保留ATN和ICBN，可降低上肢水肿、上臂运动障碍、感觉异常及胸大肌萎缩的发生，利于患者的恢复，值得临床推广。

[关键词] 胸前神经；肋间臂神经；乳腺癌手术；保留

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0121-03

乳腺癌是女性患者常见的恶性肿瘤，其发病率呈上升趋势，且越来越年轻化[1]。胸前神经的保留与患者术后胸大肌萎缩的发生密切相关，而肋间臂神经的保留则与患者术后感觉异常密切相关。为了探讨保留胸前神经（ATN）和肋间臂神经（ICBN）的乳腺癌手术的临床疗效，本文对我院90例可手术乳腺癌患者均予以改良根治术进行治疗，并根据其是否保留ATN和ICBN将其分为两组，对两组的临床结果进行统计分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2010年1月～2012年1月来我院就诊的90例乳腺癌患者为研究对象，均为女性，均在切除后加行腋窝淋巴结清扫术。其中年龄（42.8±5.9）岁；肿瘤大小（2.1±0.3）cm；身高（168.7±5.9）cm；左侧肿瘤54例，右侧肿瘤36例；TNM分期：I期60例，II期30例；肿瘤部位：内上象限25例，外上象限31例，内下象限19例，外下象限15例；病理类型：黏液腺癌17例，浸润性小叶癌27例，浸润性导管癌46例。根据其是否保留ATN和ICBN将其分为对照组与研究组两组，对照组（n = 45）不保留ATN和ICBN，研究组（n = 45）保留ATN和ICBN，两组患者的年龄、肿瘤大小及病情等一般资料经比较，均无统计学差异（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2手术方法

采用横斜切口，外侧至背阔肌前缘腋窝下5cm处，内侧至第4 肋间胸骨旁，若肿瘤位于内上象限或内下象限，则采用弯月形切口。研究组：待皮瓣游离后，切除乳腺腺体、脂肪与胸大肌表层筋膜至腋窝，将胸大肌向上、向内提拉，显露胸小肌，将锁骨下淋巴结、腋窝淋巴结及胸大小肌间淋巴结进行清扫，清扫时需将胸肩峰动脉胸肌支以及其伴行的胸前神经内侧支（ 胸内侧神经）进行保留， 同时对胸前神经外侧支（ 胸外侧神经） 进行保留。腋窝进入后，先将腋静脉周围的脂肪及淋巴结组织进行清扫，再沿胸壁至第二、三肋间进行自上而下的清扫。ICBN位于前侧胸壁交界处，从前锯肌与肋间肌中穿出，与胸长神经相垂直，直径大小约为2 mm。沿着此神经自内而外对其浅面的软组织进行仔细解剖，并在其深面将淋巴结与脂肪组织进行切除。对照组待皮瓣游离后，将胸大肌牵开，胸小肌切断，将锁骨下淋巴结、腋窝淋巴结及胸大小肌间淋巴结进行清扫时，无需将胸内侧神经、胸外侧神经及ICBN进行保留，其余操作方法与研究组相同。

1.3观察指标

记录两组患者术中情况，如淋巴结清除数目、术中出血量及手术时间。观察两组患者术后6个月的情况，如上肢水肿情况、上臂运动障碍、感觉异常、胸大肌萎缩、术后并发症发生率等情况。其中感觉异常为询问患者患侧腋部与上臂内侧的感觉，并用针尖与棉签检查上臂内侧皮肤感觉时，与健侧相比，将上臂内侧疼痛、麻木、蚁行感、烧灼感或疼痛等症状结合检查结果，若感觉证实有缺失或减退则作为感觉异常[2]。胸大肌萎缩： B超检查胸大肌厚度缩至自身健侧胸大肌的66.7%者为轻度胸大肌萎缩，B超检查胸大肌厚度缩至自身健侧胸大肌的33.3%以下者为重度胸大肌萎缩。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计分析处理，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中情况比较

研究组的淋巴结清除数目及术中出血量与对照组相比，无统计学差异（t=1.609、1.668，均P > 0.05）。研究组的手术时间为（82.5±13.1）min，对照组则为（68.9±11.2）min，两组手术时间比较具有统计学差异（t=5.293，P < 0.05）。见表2。

2.2术后情况比较

两组患者术后6个月均无一例复发。对照组术后发生并发症5例（11.1%），研究组术后发生并发症4例（8.9%），无统计学意义（χ2=0.123，P > 0.05）。研究组上肢水肿发生率为4.4%（2/45），对照组则为22.2%（10/45），两组比较，具有统计学意义（χ2=6.154，P < 0.05）。研究组术后上臂运动障碍发生率为4.4%（2/45），对照组则为31.1%（14/45），两组比较，具有统计学意义（χ2=10.946，P < 0.01）。研究组术后感觉异常发生率为6.7%（3/45），对照组则为42.2%（19/45），两组比较，具有统计学意义（χ2=15.401，P < 0.01）。研究组轻度胸大肌萎缩发生率为17.8%（8/45），对照组则为22.2%（10/45），无统计学意义（χ2=0.278，P > 0.05）。研究组重度胸大肌萎缩发生率为2.2%（1/45），对照组则为37.8%（17/45），两组比较，差异有统计学意义（χ2=17.778，P < 0.01）。见表3。

3讨论

3.1胸前神经（ ATN ）的解剖

ATN分为胸前神经内侧支、胸前神经外侧支，主要支配胸大、小肌的神经。胸前神经内侧支起源于臂丛外侧束，跨过腋静脉前方，在胸小肌内侧经过胸肩峰动脉胸肌支进入到胸大肌深面，故解剖淋巴结时需注意保护。胸前神经外侧支起源于臂丛内侧束，在自腋静脉内侧经过胸小肌深面往前下走行，因其至胸大肌时会绕过外缘或穿过胸小肌，故在对胸小肌背侧淋巴结予以解剖时需注意保护。

3.2 肋间臂神经（ICBN）的解剖

张亚波[3]等人对112例患者行保留ICBN乳腺癌腋清扫术、按保留ICBN不同解剖途径分为经起始部途径组（A组）、经腋静脉下方途径组（B组）及经背阔肌途径组（C组）比较三组保留ICBN成功率，结果三组保留ICBN成功率差异有统计学意义（P < 0.05），A组与B组成功率差异无统计学意义（P > 0.05），C组与A及B组成功率差异均有统计学意义（P < 0.05）。表明乳腺癌腋淋巴结清扫术保留ICBN采用经腋静脉下方和经起始部途径更安全，且保留ICBN成功率更高。熊秋云[4]的研究也表明，乳腺癌腋淋巴结清扫术保留肋间臂神经采用经起始部途径和腋静脉下方途径解剖ICBN更方便、安全，保留ICBN成功率更高，可明显减少患者术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率，有助于提高患者的生活质量。故在对ICBN予以解剖时可优先考虑采用经起始部途径和腋静脉下方途径解剖ICBN。

3.3保留ATN 在乳腺癌保乳术中的意义

因乳腺癌保乳术中保留了胸大、小肌，使得创伤降低、术后外观与患肢恢复良好。而切除ATN后会导致保留的胸大、小肌出现不同程度的萎缩，故通过对ATN的保护，可有效降低胸大、小肌的萎缩，从而利于患者患肢功能的恢复。张士淮[5]等人通过回顾性分析从2001年1月～2003年12月行乳腺癌改良根治术的46例患者，术后应用肌力测定、B超和肌电图对胸大肌功能进行检测的结果。结果在不同分组中肌力测定显示胸大肌的肌力均为5级，差异无统计学意义。B超和肌电图检查在不同分组结果中存在差异。研究表明，对乳腺癌改良根治术后胸大肌功能进行评估，应用肌力测定法不够精确，用B超和肌电图能较好地反映胸大肌的功能状态。提示在乳腺癌改良根治术中有意识地保护ATN的重要性。李献哲[6]通过回顾10年来乳腺癌行改良根治术497例患者病历资料，随访患者，对保留、切断/切除和不能肯定是否保留ATN的患侧胸大肌进行测量、评价、对比，结果保留ATN 279例，术后3、6、12个月评价胸肌正常；切断/切除ATN的21例中，术后1年患侧胸肌有18例严重萎缩，3侧轻度萎缩；同时，对不能肯定是否保留ATN的197例患者进行回顾性随访，113例发生重度胸肌萎缩。研究表明，乳腺癌手术中保留ATN，可有效减少胸大肌萎缩发生率，改善乳腺癌患者的术后生活质量。本文中研究组重度胸大肌萎缩发生率为2.2%，对照组则为37.8%，经比较具有统计学差异（χ2=17.778，P < 0.01）。另外，研究组的上臂运动障碍常发生率也明显低于对照组，经比较具有统计学差异（P < 0.01）。结果说明，保留ATN 在乳腺癌保乳术中具有重要的意义，可降低胸大肌萎缩的发生，利于患者术后的恢复。

3.4保留ICBN在乳腺癌保乳术中的意义

ICBN是纯感觉神经，主要分布在上臂内侧与腋部皮肤处。ICBN因极易受损，使得该神经分布区域的皮肤极易出现感觉障碍。侯俊明[7]等人通过将63例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者分为实验组（保留ICBN）和对照组（切断ICBN），随访观察术后患侧上臂内侧感觉功能，随访第1、6、12个月期间未见癌肿复发、转移，实验组中，术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常29例（87.88%），感觉异常4例（12.12%）；而对照组30例患者均有感觉异常。研究表明，在乳腺癌改良根治术中，保留ICBN可明显减少术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率，有助于提高患者的生存质量。崔智文[8]研究表明，在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的腋淋巴结清扫术中保留ICBN的术式不影响腋淋巴结清扫效果，不增加手术困难及局部复发、转移率，可减少患者术后上臂区的皮肤感觉异常、疼痛发生，有利于改善患者术后的生活质量，具有临床应用价值。范永红[9]的研究则表明乳腺癌腋淋巴结清扫中保留肋间臂神经可有效减少上臂及腋部感觉异常及疼痛的发生，同时还可减少术后上肢水肿的发生，从而促进术后上肢功能恢复，减少术后心理负担，提高术后生活质量.本文研究中也表明，研究组的感觉异常发生率为6.7%，明显低于对照组的42.2%。研究组上肢水肿发生率为4.4%，明显低于对照组22.22%，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3.5保留ATN和ICBN的可行性分析

郑桓[10]等人通过选取华北煤炭医学院附属医院肿瘤外科2004年6月～2006年6月99例（其中包括15例保留ICBN失败者）手术切除的ICBN及周围组织，采用HE染色方法，观察切除的神经及周围组织的病理变化，结果表明，99例手术切除的ICBN中96例（96.97%）在镜下观察可见神经细胞完整未受侵犯，神经周围组织中未见癌组织浸润.28例伴腋窝淋巴结肿大患者中，3例（10.71%）与神经紧邻的脉管内可见到癌栓存在。研究表明，病理学观察结果表明，乳腺癌术中保留ICBN具有可行性.应该提倡并大力推广保留ICBN的乳腺癌手术。李金茂[11]等人的研究表明，保留ATN及ICBN患者患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉正常占81.1%（648/799），感觉异常18.9% （151/799），且多在2～3个月内恢复，术后3个月胸肌无明显萎缩，外形良好，患肢负重运动良好；而切断ATN及ICBN的183例患者仅36例（19.7%）感觉正常，147例（80.3%）有不同程度的感觉异常，主要表现患侧腋窝、上臂内侧及肩胛下部位的疼痛、麻木、酸胀、蚁行感和烧灼感等，术后3个月患侧胸肌不同程度萎缩及上肢活动障碍、功能减退，故乳腺癌手术中保留ATN及ICBN是可行的，可以有效减少患侧腋部及上肢感觉异常和胸肌萎缩的发生率，改善乳腺癌患者的术后生活质量。魏源水[12]等人研究表明，保留ATN和ICBN在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治术中是安全可行的，能有效减少患者胸肌萎缩，保留上臂内侧及腋窝皮肤感觉功能，提高患者术后生活质量。本文研究组的上肢水肿、上臂运动障碍、感觉异常及胸大肌萎缩情况均明显优于对照组（P < 0.05 或P 0.05）。另外，两组均无一例复发。总之，对乳腺癌手术患者保留ATN和ICBN可降低上肢水肿、上臂运动障碍、感觉异常及胸大肌萎缩的发生，利于患者术后的恢复，值得临床推广运用。

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[1] 王利，马素刚，王锡鹏，等. 保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术效果观察[J]. 山东医药，2011，51（2）：78-79.

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[3] 张亚波，段百芸，李光明，等. 乳腺癌腋清扫术保留肋间臂神经不同解剖途径的效果比较[J]. 现代实用医学，2010，22（8）：933-934.

[4] 熊秋云. 乳腺癌腋清扫术保留肋间臂神经不同解剖途径及成功率[J]. 中国医学创新，2009，6（12）：3-5.

[5] 张士淮，康骅，王玉平，等. 乳腺癌改良根治术后胸大肌功能的临床评估[J]. 首都医科大学学报，2008，29（3）：381-386.

[6] 李献哲. 乳腺癌改良根治术中保留胸前神经的临床价值[J]. 中国社区医师（医学专业），2012，14（8）：98.

[7] 侯俊明，贾勇，张爱民，等. 横切口下保留肋间臂神经在乳腺癌术中的临床价值[J]. 中国肿瘤临床，2010，37（3）：162-163.

[8] 崔智文. Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的可行性研究[D]. 新疆医科大学，2009.

[9] 范永红，张睿，李保义，等. 乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经与术后上肢功能恢复的临床分析[J]. 中国现代药物应用，2010，4（8）：122-123.

[10] 郑桓，胡潺潺，史小丹，等. 乳腺癌术中保留肋间臂神经的可行性病理学观察[J]. 中华医学杂志，2010，90（32）：2263-2265.

[11] 李金茂，鲁建国，何显力，等. 乳腺癌手术中保留胸前神经、肋间臂神经的临床意义[J]. 现代肿瘤医学，2010，18（5）：929-931.

[12] 魏源水，朱宏辉，倪斌，等. 保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治术疗效分析[J]. 湖南师范大学学报（医学版），2011， 8（4）：31-33.

（收稿日期：2013-01-23）