1例婴儿坏死性胰腺炎误诊分析

1　临床资料

患儿，女，8个月，于入院前5天咳嗽，有痰，近2天咳嗽加重伴有气促，口唇发绀。无发热及恶心呕吐，无腹泻，哺乳正常，睡眠良好．患儿系第一胎、第一产、足月顺产．在当地诊为“重症肺炎”予头孢霉素及强心利尿综合治疗无好转，转入我院。体检：T38.6℃，P 150次/分，R 50次／分，神志不清反应差，面色青灰，四肢厥冷，口唇青紫，面部水肿，前囱平坦，双瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，浅表淋巴无肿大，皮肤黏膜无出血点及瘀斑，颈无抵抗。两肺可闻及湿哕音，心音低钝，心律齐，腹膨隆，肝肋下10cm，剑下5 cm，质Ⅱ度硬，脾未及移动性浊音，肠鸣音减弱，神经系统检查无异常。实验室检查：Hb 90～46 g／L，WBC 35.0×10／L，中性粒细胞83％，淋巴细胞17％，血小板100×10／L，网织红细胞0.3％，血钾4.0 mmol／L，钠136 mmol／L，氯化物95 mmol／L。血培养：未见细菌生长。血气分析：pH 7.0， 70 mmHg，PC16.5 mmHg，BE 27 mmol／L。尿常规：黄色：微浊、糖(＋)、蛋白(＋)。白细胞0～1／HP。肺炎支原体1:40，尿emv定量(-)，TORCH(-)；彩超：肝肿大、脾不大、无腹水症。胸、腹部平片：右肺上叶见模糊致密影。心膈无异常，膈下未见游离气体。肠腔无扩张。无积气，无液平。初步诊断：右上肺炎入院当日体温升高达39℃左右，神志始终不清。呼吸较急促，有时不规则，呕吐咖啡样液体，排尿减少，拟诊：重症肺炎。败血症、感染性休克。经积极抗休克、抗感染治疗同时予碳酸氢钠纠正酸中毒．输血浆及全血支持疗法后，四肢末稍转暖，但临床症状无明显改善，于人院第六天死亡。尸检病理诊断：(1)急性坏死性胰腺炎。胰腺头部、体部组织成片坏死，有少量炎性细胞浸润．胰腺周围脂肪组织内有脂肪坏死。(2)肝弥漫性脂肪变性。(3)右肺轻度支气管肺炎。

2　分析

急性坏死性胰腺炎在小儿中颇为少见．婴儿更为罕见，本例年仅8个月的婴儿即以急性胰腺炎的诊断是值得探讨的问题。对坏死性胰腺炎临床诊断是在一般胰腺炎基础上具有以下症状之一者即应考虑：(1)急性胰腺炎经内科治疗4～72小时，病情无改善或加重，表现多为高热，末稍血白细胞计数明显升高．脏器功能衰竭(肾功能衰竭，休克肺)。(2)腹胀明显，肠鸣音减弱或出现麻痹性肠梗阻。(3)出现腹水，尤其是血性腹水，淀粉酶升高。(4)发生休克。

本例年仅8个月，起病急，进展快，临床表现酷似败血症休克。且有不同程度多脏器功能损害，如昏迷、低氧血症。心音低钝、循环不良、肝脏重度肿大、蛋白尿等。生前未考虑到胰腺炎的可能，因此仅以内科治疗而未能挽救生命。其误诊原因：(1)患儿缺乏儿童胰腺炎应具有的典型症状之一腰痛(婴儿或应有类似腹痛的表现)。(2)我们对本病认识不足，没想到此病的可能。(3)病情发展快以及辅助检查考虑不全面。朱做血清淀粉酶测定及脂肪酶测定，超声仅做肝脾超声，忽视对胰腺的探查。当时如能考虑到做CT扫描，则更有助于明确诊断，并请外科切除坏死组织和引流。或许能挽救其生命。

本例在病程中发现肝脏重度肿大，以致生前曾怀疑有否肝糖元累积症等代谢性疾病，肝大与坏死性胰腺炎二者之间的关系未考虑到，有待于今后积累病例进一步观察。