时间：2022-08-01 04:08:14
夹阴伤寒
患者，男，50余岁。于1943年夏，因发热不退，住某医院，西医诊断为“肠伤寒”。用西药治疗无效，又用小柴胡汤加二陈、生地、牡蛎、丹皮之类，病势日趋沉重，已20余日，乃请戴老诊治。症见：高热无汗，面色晦滞，声低懒言，项背强痛，时见惊惧，舌苔厚腻而滑，口不渴，脉沉迟而紧。据症分析，患者病程虽达20余日，犹高热无汗，项背强痛，显系太阳未解。然面色晦滞，脉沉迟而紧，声低懒言者，又属表邪闭甚而里气不足所致。不足者，即“气怯”之意也。患者病作之初，又犯房劳，因而确为里气不足之象。舌苔厚腻，则系湿邪郁甚。此证初起即应以汗法解表，若汗之得当，邪随汗解，万不致迁延时日，愈演愈烈，以至于此。患者当前所现症状，原系太阳、少阴两感证，初起误治，专从和解少阳着眼，屡用小柴胡加减，何能胜任!且生地、丹皮之阴而敛，牡蛎之涩而收，柴胡之升而散，黄芩之清而降，不但不能尽其解表之功，反足以抑减人体之抵抗力。肌腠愈闭，致体温愈来愈高，神明将濒于混乱，心机亦日趋衰弱，故时见惊惧。斯时据理而立法遣方，故宜解太阳之表，温少阴之经，以麻黄附子细辛汤；但又考虑病势初起，前医屡用柴胡一升再升，今时见惊惧，若循规再用麻辛之升散，恐致心神飞越之不良后果。两全之策，惟有温扶肾阳，开太阳气机，引病邪由里达外，遂决定用自拟附子桂枝独活寄生汤。
处方：附片60g，桂枝9g，桑寄生9g，杭芍9g，法夏9g，茯苓15g，独活6g，防风9g，川芎6g，台乌9g，陈皮6g，烧生姜3片，甘草6g，大枣3个。
处方毕，特语其家属曰：“此证之转机，若能由阴转阳，阳回阴消，则属易治。此发热不退20余日，将来恐不免白[病]红斑接踵而发。此方主旨，即在导邪外出，庶免肠壁穿孔之患。”
次日复诊：服药后，神形较安，惟发热如故。仍守原方加重附片至90g。三、四诊均守原方另加怀牛膝9g，杜仲15g，金毛狗脊9g，以温壮元阳而疗其腰脊之痛。
五诊：用大剂白通汤鼓舞气机，交通心肾之阳。处方：附片120g，干姜15g，葱白3个。
前数方服后，均未得汗，服大剂白通汤1剂后，始然汗出，体表邪固闭之甚，非大剂温里通阳不通达也。2周来均未大便，近5天所服之方，均以附片温壮元阳，强心益火，增强抵抗力。
六诊：服白通汤1剂后，虽已得汗，里阳渐回，发热未退，然全身痛楚大减，神气转佳，惊惧已平，面色润泽。病已由阴转阳，脉现洪大有力，烦渴思饮，病者已由初之形气俱怯转为形气皆盛，实乃预后良好之征兆也，乃用《伤寒论》白虎加人参汤。处方：白洋参9g，生石膏15g，炒知母9g，甘草6g，粳米15g。
七诊：服上方后，烦热缓解，且得安眠。果然隐隐出现白[病]，足证肺郁已宣。惟胸闷脘痞殊甚，不大便已10余日，脉仍有力，热传于胃，腑气已实，可下之征备矣。
西医治疗“肠伤寒”，便秘禁用下法，下之则因肠蠕动过剧而引起肠出血等危症。然只要具备可下之证，未尝不可用下，故毅然用大承气汤。处方：大黄9g，元明粉9g，厚朴9g，枳实9g。
八诊：药后，排出臭粪甚多，10余日来之积垢，大为荡除。惟白[病]仍续出，并现呕吐，此非大承气汤下后之变，系患者胃气初复，寒热失调所致。给予调和胃气，方用《伤寒论》半夏泻心汤加减。处方：法夏9g，炒黄连3g，炒黄芩6g，潞党参15g，神曲9g，鸡内金9g，麦芽15g，干姜12g，甘草6g，大枣3个。
此方原治伤寒下后，胸满不痛之痞证，身寒而呕吐之主方。方中法夏止呕逆，散结气；芩、连消痞；参、草、姜，补脾和中以通上下而交阴阳；加神曲、麦芽、鸡内金，消导积滞。
九诊：诸症均减，饮食渐增，但发热转为潮热，神倦，胸稍闷，又4日未大便，时有恶寒，此邪热有余而阳气不足也。《伤寒论》云：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”乃予是方治之，处方：附片6g，大黄6g，黄连3g，黄芩6g。
心下痞，胸闷不舒，虚热内伏也。恶寒者，阳虚于内也，予泻心汤攻痞通便，加附子以助阳。
十诊：服后便通，周身旋出红斑，色甚鲜艳(若色黑，则系胃阴柘绝，难治也)。此前胸间所发白[病]，今已全退。患者至此，神形倦怠，骨瘦如柴，保津液、养胃阴为治。处方：生地15g，熟地15g，麦冬9g，天冬9g，陈皮6g，白洋参9g，知母6g，粳米15g，犀角3g，甘草6g。
十一诊：服上方后，神气转佳，饮食增进，旋又潮热鼻衄，此肺胃余热未尽，血热妄行。宜清肺胃郁热，凉血止衄。方用扁鹊三豆饮加减。处方：黑豆9g，绿豆9g，焦桅皮3g，扁豆9g，桑叶6g，枇杷叶9g，连翘9g，麦冬9g，枳壳6g，藕节5个，竹茹6g，甘草3g。
十二诊：上方服1剂，鼻衄即止，潮热亦退，续以养阴润燥滋养之剂调理。方用上方加减。处方：黑豆9g，绿豆9g，扁豆9g，乌梅9g，冰糖15g(分3次同煎)。上方连服5剂，诸症痊愈。
专家提示
综观此证，病程较长，变证较多，概而论之，因患者表实里虚，抗力不足，故用附子桂枝独活寄生汤、白通汤温扶，之后，患者体功由虚转实，即按祝味菊先生所说，“治法以人体为主”，及“立法处方，不必细审为何细菌，但了然于其病灶之所在，就体功反常之处为调治”。毅然以白虎加人参汤清其肺胃之热，以大承气汤下其久滞不通之结热；白[病]未尽，红斑旋出，邪势遂因之而渐衰。倘于此时因循延误，必失良机。病者服白通后，汗出，从未中止，是病邪外达，有利于减轻肠胃之壅热，此即预后良好之征兆。在整个治疗过程中，用寒用热，悉以体气之盛衰而为定。在体功与病邪方面，则根据“体功重于病邪”、“阳气重于阴气”的观点，先着重调理体功(机体功能)及扶持阳气，使正气旺盛，抗力增强，然后再处以治病之方，总以救人为先。此余平生用药心得之一也。另据此案，可知西医之肠伤寒亦未必都是中医的湿温证。临床辨证勿为病名所惑，则病情自无遁形，而施治始可中的。
太阳少阳合病
患者，女，40余岁。发热恶寒，自汗，腹痛欲呕，病已20余日。住某医院治疗，请戴老会诊。症如上述，舌质淡润，苔白腻，脉弦。脉症合参，诊为太阳、少阳合病兼脾湿不化。处以柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡9g，炒黄芩9g，法夏10g，桂枝10g，杭芍12g，广木香3g，白蔻仁6g，甘草6g，生姜3片，大枣3个。方用小柴胡汤去参，和解少阳枢机以除寒热。用桂枝汤调和营卫以解太阳。重用杭芍和营敛汗，加木香、白蔻仁温脾化湿以止腹痛欲呕等症。
二诊：上方服1剂，热退，腹痛止，舌白腻亦减，脉弦转缓。继以四逆散与桂枝汤二方合用，服药3剂，诸症痊愈。
太阳阳明合病
患者，女，27岁，壮热不恶寒，身痛项强、烦渴引饮，已10余日。脉洪大，舌质红，苔厚腻。前医曾用小柴胡汤未解。属湿热羁留于太阳、阳明二经，应开太阳气机，清泻阳明，使邪从外解。
方用《伤寒论》桂枝汤与白虎汤合方化裁。处方：桂枝9g，葛根12g，生石膏15g，炒知母6g，粳米9g，甘草6g，烧生姜3片，大枣3个。
白虎汤能清金保肺，峻泻阳明独盛之热。桂枝去芍药汤解肌表之邪，使之从太阳而解。葛根为阳明经药，具解表、退热、解毒诸作用，配桂枝发汗解肌，引邪外出。
服1剂，热稍退，余症如前，又增胸闷，干呕，口苦，自汗，大便不通。此阳邪陷里，当用表里双解法。
改用《伤寒论》大柴胡汤。处方：炒柴胡9g，法半夏9g，炒黄芩6g，炒枳实6g，炒杭芍6g，大黄6g，烧生姜3片，大枣3个。
此表里两解，攻内解外之方，仲景用治“伤寒发热，汗出不解，热结在里，表里俱病”之证候。
服1剂，便通烦定，胸闷、口苦解除。但热未全退，周身关节疼痛，舌苔仍腻。可知因湿邪太盛，阻滞太阳经络所致。
当以除湿通络为主，方用《金匮要略》麻黄加术汤合麻杏苡甘汤。处方：麻绒6g，杏仁9g，桂枝9g，白术15g，苡仁15g，甘草6g。
方中，麻黄发汗，桂枝解肌，杏仁利肺气，甘草和中。因其湿盛，故用白术燥湿，苡仁渗湿。
服1剂，身痛全消，热退身凉。继以甘露饮(生地、熟地、天冬、麦冬、茵陈、黄芩、枇杷叶、石斛、甘草)调理而愈。
专家提示
足太阳循身之表，为一身之藩篱，乃机体最外一层，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，多由太阳侵入。故本证治疗，由始至终，均以解散表邪为主，使邪从外解，庶免深入为患。至于具体的立方用药，则视病情而定。如初时用白虎合桂枝汤，湿热用桂枝等品，此亦说明在辛凉清气解肌方中，适当佐以必要之辛温药物，似更能加强全方之作用。
三阳合病
患者，女，40岁。患者发热，汗出，口苦，耳聋，自利不止，口渴，小便短少。病已10余日，曾服辛凉解表之剂不效，请戴老往诊。诊脉浮弦，舌心滑润，气弱神倦。此三阳合病也。发热、汗出者，太阳中风证也。口苦、耳聋者，少阳证也。自利不止者，《伤寒论》云“太阳与阳明合病者，必自下利”。口渴尿少者，阳明腑证也。太阳主表，故脉浮，弦又为少阳主脉。舌滑润为津液未伤，气弱神倦，误用辛凉，正气被损也。
本病治法，重在调和表里，三阳并治。
《医学心悟》云：“不论三阳、三阴，凡两经合病，则用两经药同治之，三经合病，则用三经药同治之。”
合用小柴胡汤、桂枝加葛根汤和五苓散三方化裁。
处方：炒柴胡6g，炒黄芩6g，法夏9g，桂枝9g，葛根15g，猪苓9g，茯苓15g，炒泽泻6g，生姜3片，大枣3个。
复诊：服1剂，热退泻止，余症亦减，继以五味异功散善后。
处方：苏条参15g，漂白术9g，茯苓15g，陈皮3g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3个。
嘱服2剂，诸症悉除。
寒入厥阴救逆
患者，女，15岁，病已1周。初病发热呕吐，泻利，头痛，恶寒，曾先后延医诊治无效。现呕逆不止，腹痛硬满，面赤，烦躁，仍感头痛，恶寒，手足僵冷。查其以前所服诸方，均以小柴胡汤为基础，甚至加三棱、莪术攻伐，服后月经适来，病更加剧。
察其脉细而欲绝，舌淡紫，与上述病情合参，乃寒入厥阴，其病在肝。肝与胆相表里，肝寒而气郁不升，则影响于胆，气逆不降，故呕逆不止。厥阴为风木之脏，木郁克土，故腹痛硬满。寒入于阴，则阳浮于上，故面赤。吐泻后，阳气与津液俱伤，心肾不交，水火离隔，故烦躁。厥阴外证未解，故头痛、恶寒。肝脾不和，阳气不能达于四肢，故手足僵冷。
小柴胡汤乃和解少阳之方，其所以误者，因惑于发热、呕吐，未注意尚有太阳表证之头痛恶寒、阳明之下利也。若当时投以葛根汤，两解太阳、阳明之邪，则其病早愈。由于越经用药，引邪深入，柴、芩皆清泻肝胆之品，反复用之，攻伐无过，以致病情加剧。幸患者年轻，生机旺盛，正气尚能支持，急投以《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。处方：当归12g，桂枝9g，炒杭芍12g，炒吴萸6g，细辛2g，通草6g，炒小茴香6g，砂仁6g，川黄连3g，炙甘草6g，烧生姜3片，大枣3个。
方中当归、桂枝、杭芍温经活血，细辛散少阴之寒，吴萸、生姜散寒止呕，炙甘草、大枣补中生血。通草通经络利关节，尤在泾谓本品有“通脉续绝之功”。加小茴、砂仁以理气通滞而止痛，少加黄连，配吴萸取“左金”之意以平肝而为反佐。
上方服后，次日来诊，呕逆全止，肢已转温，面赤、烦躁、腹痛均减。续以吴萸四逆汤。处方：黑附片60g，炒吴萸9g，干姜12g，炙甘草6g。
此方本可先用，其所以不先用者，在于患者曾被误治克伐，不但厥阴外证未解，且使肝血为寒所凝而不能畅运，故先予当归四逆汤温血达表；继用吴萸四逆汤，温中扶阳，驱除浊阴。如此施治，始可引邪向外，一举而平。故服第2方后，诸症悉除，且满身出现红斑，此病邪由里达表，已收预期之效，乃因势利导，以四逆汤振奋阳气，驱邪外散，遂告痊愈。
专家提示
《伤寒论・辨厥阴病脉证并治》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”又云：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”此两条指出厥阴病的治疗途径之一。本例由误治而导致寒入厥阴，因证候与《伤寒论》所述相符，故用之有桴鼓之应。厥阴为肝木所主，肝主藏血，脉细欲绝为厥阴病血虚之候。血虚者当以补血行血为主，正如尤在泾所说：“欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。然因过用寒凉及攻伐之品，不仅血虚，真阳亦有亏损，故益血温经之后，又用吴萸四逆汤扶阳温中而散寒。因病证如此，故用药亦不得不如此。”
伤寒太阳少阴两感证
《素问・热论》谓：“其两感于寒而病者，必不免于死。”所谓“两感”，指阳经与阴经同时感受寒邪而致病，亦有表里同病之意。在《内经》时代，尚无完善治法，故列为“死证”。
至仲景时代，则发展了《内经》理论，丰富了临床治疗方法，这是一大进步。《伤寒论》说：“少阴病，始得之，反发热而脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”发热为太阳经感受寒邪，脉沉为少阴阳气不足，两感证也，故创麻黄附子细辛汤，交表里之阴阳，温经散寒，扶正祛邪，使邪祛而正不伤，扶正而不碍邪。药仅三味，配伍周详，效果很好。
患者，女，18岁。因感寒后发热40余日不退，曾经中西医治疗，症状如故，前来就诊。症见胸满，食少，日脯发热，恶寒蜷卧，不思水饮，二便自利。面色晦暗而黑，舌滑润，脉沉细如丝。查阅所服中医处方，有按阳虚治者，曾用四逆汤、白通汤；有按阴虚治者，曾用青蒿、地骨皮、鳖甲之类及甘露饮等，均无效。
按脉症分析，显系不足之阴证。滋阴固非所宜，但为何用扶阳之四逆、白通亦无效，反复思之，此证之发热，系太阳气机被寒邪郁闭，未能及时解散。太阳之里为少阴(足太阳膀胱与足少阴肾相表里)，寒邪入里，真阳失运，此为伤寒太阳、少阴两感之重证，四逆汤虽能扶阳，但不能驱邪外出，白通汤亦交阴阳之方，但所交者系心肾之阴阳，不能交表里之阴阳，故无效。
此证之治，全在交表里之阴阳，温经解表，乃用《伤寒论》麻黄附子细辛汤。处方：黑附片60g，麻绒6g，北细辛3g。
此方，据清代医家郑钦安云：“乃交阴阳之方，亦温经散寒之方也。夫附子辛热，能助太阳之阳而内交于少阴。麻黄苦温，细辛辛温，能启少阴之精而外交于太阳。仲景取微发汗以散邪，实以交阴阳也。阴阳相交，邪自立解。”
翌日复诊：服药1剂，热退，余症亦减。宜扶阳抑阴，交通心肾阴阳，处以下2方。
四逆汤：黑附片60g，干姜12g，甘草6g。
白通汤：黑附片60g，干姜15g，葱白3个。
上2方，交叉各服3剂后，精神大佳，饮食增进而愈。
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此例即典型之两感证，若不急扶少阴之阳，开太阳气机，则两感之邪难有出路，颇不易治。兹用麻黄附子细辛汤，实属有是证，立是法，用是方，故危重之证亦愈。寄语学者，凡治外感诸证，必须熟悉六经错综复杂变化之机制，则病情自无遁形，而施治始可中的。
暑温夹疠
患者，男，30岁。于1949年盛夏，发热不退，已月余，经西医治疗热仍未解，请戴老会诊。症见：卧床不起，面垢而黄，双目发黄，壮热烦渴，自汗出，身重。舌苔白腻，右脉洪大有力。因思病发于7月，节令正当大小暑之际，系暴感暑热之气所致。症见壮热、烦渴、汗出、面垢，右脉洪大有力，乃热邪内伏，予白虎加苍术汤。处方：生石膏30g，炒知母9g，炒苍术6g，粳米15g，甘草6g。
二诊：药后烦渴、发热减轻，脉由洪大转弦细，舌苔微薄，尚有口渴、心烦、微热。证属暑热内闭，宜清热除烦，透热外出，改予芳香散邪。处方：僵蚕6g，蝉蜕6g，生石膏15g，玄参15g，苦参4.5g，烧神曲9g ，荆芥6g，茯神15g，焦栀子9g，炒黄芩6g，炒川连2g，焦黄柏6g，天花粉9g，甘草4.5g。
方中用僵蚕、蝉蜕皆清化之品，涤疠除秽；苦参清热燥湿；玄参清火退热而养阴；合以石膏、黄芩、黄连、栀子，增强退热之效。经云“火郁发之”，用荆芥以透热外出，花粉生津止渴，神曲消食化秽，茯神安神，甘草顾胃和中，调和诸药。
三诊：服1剂后，发热烦渴顿减，苔腻全退，舌质转紫，已现津虚本质，此郁遏之伏热外露，佳兆也。惟大便秘结多日，里急腹痛，由热郁日久，内结为患，应当急下，用《伤寒六书》黄龙汤加减。盖本证虽属温热，然因病程已久。热结于里，灼伤津液，肠液枯涸，若专以攻下泻热，则不免有“病去人亡”之虞，故拟攻补兼施之法为妥。处方：酒炒生地15g，当归15g，大黄6g，潞党参15g，芒硝6g，厚朴6g，炒枳实6g，甘草4.5g，白蜜3匙为引。
此方乃大承气汤加味而成。方中生地养阴生津，酒炒后尤能活血；配以潞党参、当归补气生血；甘草和胃，更加白蜜滋养胃阴而润燥。如此组合，集扶正攻邪于一方，则攻邪而不伤正，扶正而不碍邪，方与证衡。
服药1次，便稍通，然不甚畅。服2次，小腹急胀，随即下黑便甚多，间有血块。可见若迁延失下，姑息养奸，势必阳盛阴亡，有生命危险。今患者虽神形倦怠，然发热月余，烦渴虽解，自觉轻快，但汗出不已，形体消瘦，下午微热，处以补血养阴之剂调理。不料其家属请某医处以附子、鳖甲、杭芍、元肉之方插服，服后烦躁不安，此乃病退阴亏，不耐扶阳，虽上方亦有养阴之品，但在阴亏阳盛之际，投以附片等物，终不相宜也。复请戴老，纯从养阴立法。处方：酒炒生地15g，龟板15g，金石斛9g，五味子2g，牡蛎15g，焦黄柏6g，炒川连2g，玉竹9g，麦冬9g，玄参15g，阿胶9g，知母6g，甘草4.5g。
方旨养肺胃之阴液。五味子、牡蛎敛汗育阴；阿胶补益肺津，滋益肝肾；龟板益阴滋水；玉竹、麦冬、石斛、玄参生津润燥；少佐黄连以降心经之浮热，加黄柏泻火而坚肾。服后，烦定汗收。继以补阴煎，调理数剂而告痊愈。
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本案病虽月余，热邪羁留气分，证似白虎，因予白虎加苍术汤，药后热势缓解，继用芳香透热外出，诸症顿减。然因热邪郁结既久，阳明腑实，非攻下无以捣其巢穴。但久热伤阴，正气亦虚，不养阴扶正，则难任攻下，两全之策，只有攻补兼施，黄龙汤是理想之剂。攻下之后，本来补血养阴即可痊愈，但病家易医更方，兼用扶阳，致有一时之变。说明暑温病至后期阴虚生内热，内热必伤阴，形成恶性循环。病非阴阳两虚，故不必阴阳双补。