颅脑损伤病例分析

摘要：目的 总结颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤的诊断治疗经验。方法 对34例病例分别采用开颅手术和胸腔闭式引流、腹部探查治疗及术后的保守治疗。结果 治愈24例，8例恢复差，但是能进行生活自理，尚存某些神经精神障碍，死亡2例。结论 颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤是临床最严重的多发性损伤之一，病情发展较快，病死率高，尤其是在患者出现呼吸困难、意识障碍加重及低血压状态时，在急诊抢救的同时要尽早明确诊断，及时治疗，对预后有很重要的意义。

关键词：颅脑损伤；胸腹部闭合性损伤；诊断；手术治疗

颅脑损伤合并胸腹部外伤由于近几年车祸及高处坠落伤等因素的增多，尤其是地震后在重建工作中有上升的趋势。

1资料与方法

1.1一般资料 本组34例，男25例，女9例。年龄17～68岁，平均42.5岁。伤后至入院时间30min～24h，平均约12.25h。其中交通事故伤16例，高处坠落伤10例，打击伤6例，挤压伤2例。清醒者9例有胸腹部疼痛和头昏头痛，烦躁，呼吸急促。意识障碍25例并面色苍白，呼吸困难。经X线、腹部CT和B超检查和手术探查，提示有肋骨骨折并脾挫裂伤及破裂13例，并肝破裂5例，并肠管挫裂伤及破裂9例，肋骨骨折及肺挫伤液气胸并肠管破裂7例。上述胸腹部损伤病例中均有颅脑外伤，GCS评分：6分以下3例，6～9分14例，9分以上17例。颅脑CT示脑挫裂伤并脑内血肿11例，硬膜下血肿7例，硬膜外血肿6例，蛛网膜下腔出血7例，凹陷性颅骨骨折3例。

1.2方法 有休克表现者16例，在给予抗休克等抢救治疗的同时完善相关检查，尽早明确诊断。34例中行开颅手术22例；腹部手术27例（其中肝修补术5例，脾切除术10例，脾修补术3例，肠管吻合修补术9例）；行胸腔闭式引流6例，肋骨骨折外固定12例；气管切开2例。

2结果

本组34例中24例治愈；8例因重型脑伤及继发颅脑损伤加重尚存某些神经精神障碍；2例死于出血性休克合并重型颅脑损伤脑疝形成。

3讨论

颅脑损伤合并胸腹部损伤在临床上并不少见，因颅脑损伤昏迷患者，不能表达疼痛部位，且胸腹部伤较隐蔽时，临床医师往往只想到了颅脑外伤的严重性，而忽略全面查体，延误胸腹伤的诊断，错过抢救时机，从而导致病情加重。

颅脑损伤合并胸腹部损伤后，往往都有意识障碍，胸腹部症状常不明显，早期诊断应注意：详细询问受伤机制，伤后意识状态的变化和评估（GCS评分）、生命体征的监测，神经系统和胸腹部的全面检查，充分运用X线、头颅及腹部CT、腹部B超等辅助检查。颅脑损伤的诊断比较容易，结合症状体征及颅脑CT检查均可确诊。合并胸部损伤时，若症状、体征不明显，就要通过血性痰、体检、呼吸音低等想到胸部伤的可能，进一步行胸部X或CT检查。本组病例入院时有8例进行了胸部X线检查，而诊断为肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等，其余患者是在入院后行CT复查时才明确胸部损伤的。当出现血压降低有休克表现及腹部体征明显的昏迷患者，应常规行腹腔穿刺，它在闭合性腹外伤中阳性率达90%，诊断正确率达91.25%[1]，从而尽早发现或排除腹腔脏器损伤.若病情允许，应及早行腹部B超或CT检查.本组有6例患者入院时行了腹部B超或CT检查，提示有脾破裂[1]。有9例在入院后因病情加重，血压下降，呈"板状腹"，行腹腔穿刺阳性，复查腹部X线和B超，及时发现了腹腔脏器裂伤。因此，对颅脑损伤合并胸腹部损伤患者的诊断，除了依靠病史、体征外，更重要的是通过辅助检查.以期得到早期正确诊断，减少误诊和漏诊。

颅脑损伤合并胸腹部损伤是一种全身外伤综合征，治疗原则是：既要重视颅脑损伤的处理，又要兼顾合并伤的处理，特别是合并伤重于颅脑外伤时更应优先积极地处理，需要手术时应按此原则安排手术顺序[2]，在颅脑和胸部严重损伤时，原则上应先进行胸部伤急救处理，以保证颅脑手术及麻醉的安全[3]。

颅脑损伤合并有腹部闭合性损伤的患者时，患者因有不同程度的意识障碍，腹部临床表现和体征可能被掩盖，对其诊断处理较困难.若腹腔内实质性脏器损伤或者血管损伤，常引起出血性休克造成患者早期死亡.空腔性脏器损伤，常因内容物流入腹腔引起腹腔感染，是损伤后期多器官功能衰竭死亡的主要因素[4]。因此，对颅脑损伤合并腹部损伤患者，早期诊断和及时处理是降低致残率和死亡率的关键[5]。

参考文献：

[1]陈志强，刘艳.诊断性腹腔穿刺在急腹症中的应用价值[J].中华现代外科学杂志，2007，4（3）203.

[2]赵雅度.神经病学-神经系统外伤[M].第1版.人民军医出版社，2001，136-137，139.

[3]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版，第二军医大学出版，2004，223，226.

[4]刘世勤，张国庆，王江泉.实用颅脑急症的救治[M].第1版，第二军医大学出版，2007，235.

[5]黄坚鹏，李然元.颅脑损伤合并腹部闭合伤76例诊疗体会[J].中华现代外科学杂志，2005，2（18），216.