胰十二指肠弓增粗与开放在肝癌介入治疗中的意义

资料与方法

2000年1月~2005年8月经导管室治疗的83例腹腔干造影患者中，20例因各种原因引起胰十二指肠动脉弓增粗并开放的病例。其中腹腔干闭塞5例，肝总动脉闭塞15例，男14例，女6例，年龄24~73岁，平均45岁。肝癌20例，其中巨块型13例，结节型5例，弥漫型2例，腹腔干血管壁硬化性闭塞症2例，肝总动脉先天性发育狭窄1例。全部病例全做详细的血管造影观察。

采用Seldinger技术行血管造影，常规作腹腔动脉DSA检查，选用5-4F造影导管，观察腹腔动脉、胃左动脉、脾动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉等分布及走行情况，20例病例均行肠系膜上动脉造影，8例行右膈下动脉造影，3例行右侧胸廓内动脉造影，DSA确诊腹腔干和（或）肝总动脉闭塞并胰十二指肠动脉弓增粗并开放形成，超选择插管通过胰十二指肠动脉弓血管造影及介入治疗。超选困难者选用微导管，栓塞物为超液化碘油与比柔比星（THP）混合乳剂。

结 果

83例腹腔干造影中，20例引起胰十二指肠动脉弓开放并增粗。其中腹腔干闭塞5例，6例为多次重复导管治疗所致，2例为腹腔干动脉壁硬化性闭塞所致。肝总动脉闭塞15例，其中多次重复导管治疗13例，（介入治疗均在3次以上），肝动脉内放置化疗药盒治疗4例，先天发育狭窄1例。20例肝癌病例中通过增粗的胰十二指肠动脉弓成功进行栓塞治疗15例，占750%，4例失败，吻合支呈“网织状”分布，占200%。单独前弓开放2例，占100%，单独后弓开放7例，占466%，前、后弓均开放14例，占700%。

讨 论

胰十二指肠动脉弓吻合支增粗并开放的DSA表现与介入治疗的关系：在20例胰十二指肠动脉弓吻合支增粗并开放的肝癌病例中，前后独增粗开放DSA表现为主要增粗开放的动脉连接肠系膜上动脉与胃十二指肠动脉。前后弓均增粗开放的病例中，能显示1~2支主要增粗并开放7例，1例呈“网织状”分布。本组病例前后独增粗并开放及前后弓均增粗并开放且能显示1~2支主要增粗动脉的病例均成功栓塞治疗。4例失败的胰十二指肠动脉弓吻合支血管呈“网织状”分布，未能超选择通过迂曲盘旋的吻合支。2例为腹腔干血管壁硬化及钙化的病例未进行治疗。腹腔干闭塞的病例可见血流方向从肠系膜上动脉-胰十二指肠前下及后下动脉-胃十二指肠动脉动脉弓-胰十二指肠前上及后上动脉-胃十二指肠动脉-肝固有动脉-肝左、右动脉。同时血流方向从胰十二指肠动脉弓-胰十二指肠前上及后上动脉-胃十二指肠动脉-肝总动脉-腹腔干残端-脾动脉及胃左动脉。说明当腹腔干闭塞和或肝总动脉闭塞时胰十二指肠动脉弓吻合支增粗开放对肝、脾及部分胃的动脉供血有较为重要的生理意义。

腹腔干和（或）肝总动脉闭塞后，胰十二指肠动脉弓吻合支增粗开放的血管形成。

肝脏位于右上腹部，通过周围有韧带和裸区与附近脏器相连而被固定，正常人休息状态时，仅25%的肝窦内充满血液，所以正常人肝内外潜在侧支动脉呈关闭状态，血管造影不能显示，胰十二指肠动脉弓吻合支在正常情况下也不开放。Charueaugue把常见的肝外侧支血管归纳为胰十二指肠动脉弓动脉、门静脉周围动脉、胃左动脉、膈下弓动脉、右结肠旁沟动脉、网膜分支动脉等几类，其中最常见的是自小网膜和肝十二指肠韧带内的血管。

Reuter和Redman认为在腹腔动脉狭窄时肝脏最重要的侧支供血来自胰十二指肠动脉弓或胃十二指肠动脉。本组病例所见的侧支形成同意Charueauguej、Reuter、观点。

胰十二指肠动脉弓吻合支逆行供血形成的原因：肝总动脉闭塞：①多次重复导管治疗；②肝动脉内置化疗药盒治疗；③先天性发育狭窄；④先天性发育狭窄；

腹腔干和（或）肝总动脉闭塞：①多次重复导管治疗；②腹腔动脉壁硬化及钙化。

从以上原因可以看出多次重复导管治疗是腹腔干和（或）肝总动脉闭塞的主要原因，在介入治疗中除了熟练导管丝操作外，尽可能使用超滑导丝，导管沿导引导丝进入靶血管能有效防止导管进入动脉 内膜使之损伤，熟练并精确的操作和化疗药盒植入，可以尽量避免血管狭窄闭塞的发生。若化疗导管放置合适，血流可冲击化疗药物稀释血管内的药物及浓度，减轻对血管壁的刺激。

动脉硬化性闭塞症，是一种全身性动脉病变，与高脂血症有密切关系，高脂蛋白可促进动脉硬化的发生。常累及主-髂动脉、股-动脉，其次为腹主动脉和（或）两侧髂动脉。由于硬化斑块缓慢向管腔内突出，可使其极度狭窄，相应侧支循环可逐渐代偿并增粗为主要供血动脉。本组2例病例胰十二指肠动脉弓侧支开放并增粗的形成，有效的建立起对肝、脾及部分胃的供血。

肝总动脉先天发育狭窄报告极少，本组1例因肝血管瘤行栓塞治疗造影检查时发现，排除血栓闭塞性脉管炎及动脉硬化性闭塞症，考虑胰十二指肠动脉弓吻合支已开放使侧支循环有效建立，最后选用微导管通过狭窄的肝总动脉成功进行肝血管瘤的栓塞治疗。

胰十二指肠动脉弓吻合支开放并增粗在介入治疗中价值在肝癌的介入治疗过程中，侧支循环的建立是肿瘤复发及影响介入治疗术后治疗效果的重要因素，因侧支循环又使肿瘤得到了营养 供应，致命名肿瘤逐渐发展，因此通过侧支循环进行化疗和栓塞的治疗非常重要。而胰十二指肠动脉弓吻合支开放增粗正为介入治疗提供了新的路径。若此路径失败，也可造影了解新病灶大小、形态、数目与周围组织关系及肿瘤的供血情况，此时为选择肝癌的综合治疗提供了新的信息。如：无水乙醇化学消融术（PEA）、肝癌射频消融术（PEA）等。

参考文献

1 罗小平,喻明宪.中晚期肝癌的侧支循环开放和栓塞在介入治疗中的意义.影像诊断与介入放射学，2000，9（3）：147~148

2 于经瀛，陈娟，张永春,等.肝癌介入治疗中肝动脉狭窄闭塞及肝外侧支血管对肝癌供血的分析.临床放射学杂志，2001，20（3）：219~221

3 杨业发，程红岩，徐爱民,等.肝癌肝外动脉供血的形成机制与机制与介入治疗的研究.中华普通外科杂志，2004，19（7）411~413

4 田建明，贾雨辰，章韵,等.肝动脉闭塞后肝癌的侧支循环通路的分析.中华放射学杂志,19992，26（5）：344~346