10kg以内婴幼儿先天性心脏病182例术后肺部护理体会

在我国，每年大约有15万名先天性心脏病出现。国内外权威心脏外科专家就婴幼儿先天性心脏病技术进行交流，提出先天性心脏病患儿在1岁内手术效果最好。所以，新生儿和婴幼儿阶段先天性心脏病的外科治疗是先天性心脏病治疗的必然趋势［1］，随着心脏外科相关技术的成熟和手术安全性的不断提高，越来越多的先天性心脏病患儿在婴儿期进行手术治疗，但由于先天性心脏病患儿年龄小、体重轻、病情重，手术危险性相对较大，手术后早期呼吸循环功能尚不稳定，需要机械通气辅助呼吸，故术后护理非常重要，护后质量的好坏直接关系到患儿的康复及愈后。2008年1月～2010年10月对182例10kg以内婴幼儿先天性心脏病患儿实施了手术治疗，现将护理方法及经验报告如下。

临床资料

本组182例，男106例，女76例，年龄3.5个月～1.5岁，体重4～10kg，病种包括室间隔缺损107例（其中13例合并肺动脉高压）室缺合并房缺7例，室缺合并动脉导管未闭12例，室缺合并肺动脉瓣狭窄3例，单纯房间隔缺损33例，动脉导管未闭12例，法洛氏四联症5例，完全性肺静脉移位引流1例，右室双出口1例。术后机械通气时间6～82小时。结果：全组死亡4例，其余178例均经治疗后痊愈出院。

护 理

婴幼儿由于胸廓小、胸骨软，呼吸效率较成人低。婴幼儿鼻咽腔和气管细小，易被分泌物堵塞，而且黏膜下杯状细胞及黏液腺细胞较大，轻度水肿，增厚即可引起严重的气道堵塞。婴幼儿喉腔狭窄，而最狭窄处在环状软骨水平，而成人在声门裂处，因此，放置气管插管尤其是导管较粗时可引起声门下黏膜水肿，拔管后易发生喉头水肿，声门下水肿导致喉梗阻。鉴于以上婴幼儿呼吸系统的解剖特点，只有更好地掌握，才能帮助婴幼儿顺利渡过手术危险期，提高手术成功率。

选择适合婴幼儿特点和定容、定时、持续恒流的呼吸机及其管道。呼吸机的设置：模式为容量控制；呼吸频率20～35次/分；潮气量10～15ml/kg；吸呼比1:2；吸氧浓度45%～60%；PEEP常规3～4cmH2O（各种外通道手术除外），能有效预防肺不张和纠正低氧血症。

患儿进入ICU，护士要与手术室护士共同检查气管插管位置是否正确，听诊双肺呼吸音，观察胸廓活动，判断气管插管是否在气道内，防止搬运过程中气管插管打折，气管插管过深，进入右侧支气管时左侧呼吸音低或听不到，气管插管过浅时有漏气声，双肺呼吸音低。待接稳病人后即刻通知放射科拍床旁X线片，确切了解气管插管的位置。每班护士测量气管插管距门齿及鼻尖的距离并记录，以便于每班护士交接时能及时发现气管插管是否脱位。固定气管导管：一是常规采用的双胶布固定，用2根长约30cm、宽1cm的胶布分别固定在两颊两侧，长胶布在气管插管所需要的刻度处连同牙垫一起缠绕2周，再分别固定在对侧颊部，两侧颊部的胶布再用透敷固定，防止胶布松动。二是用长系带固定，方法为用一条宽1.5cm长系带自患儿枕后沿两侧乳突或耳廓上方至气管插管，在气管插管所量刻度处连同牙垫一起系紧，再环绕1～2周打结，系带的松紧以可以容纳一指、左右推动插管不动为宜，如过紧可造成人为的气道梗阻，过松则起不到固定的作用，交班时应严格核对，检查1次/h，婴幼儿气管狭窄及时观察，防止分泌物堵塞气管，必要时吸痰，吸痰动作要轻柔，吸痰管的外径应小于气管插管内径的1/2，吸痰时间不超过15秒/次，以防发生气管痉挛，痰液粘稠，可用加有糜蛋白酶的雾化液0.5～1ml/次滴入气管内，并行肺部叩击，使痰液稀释并松动，易于吸出。若病情允许，尽早拔除气管插管，避免长时间使用呼吸机而带来的肺部并发症［2］。

撤机后的肺部护理：如患儿呼吸、循环稳定，血气分析结果满意，临床表现良好，即可考虑拔除气管插管。为防止喉头水肿，所有患儿在拔管前30分钟应给予地塞米松0.2～0.5mg/kg静脉推注，彻底吸除气管及口鼻腔内分泌物后，拔出气管插管立即给予面罩吸氧。拔管后严密观察患儿的呼吸频率，深浅度及听诊双肺呼吸音，密切观察生命体征的变化，注意是否因缺氧引起心率增快、心律失常、有无鼻翼煽动、三凹症、发绀等缺氧症状，并注意有无痰液堵塞呼吸道，保持呼吸畅通，监测血氧饱和度［3］。必要时查动脉血气，以便观察病情的变化。在撤机后，常规给予蒸馏水雾化吸入，稀释痰液，便于排出。如发生气道分泌物多而粘稠者，可考虑给予沐舒坦雾化吸入或静滴化痰，保持吸氧面罩的湿化器常有水，有利于湿化呼吸吸道，防止痰痂形成，有喉头水肿或支气管痉挛者，不提倡气管内吸痰，给予雾化后体疗和引流。

讨 论

本组采用正确的呼吸机辅助呼吸的排痰方法，加强围术期管理，预防和减少呼吸道并发症的发生，大大缩短了患儿的康复时间，有效提高手术成功率。

参考文献

1 苏肇伉.先天性心脏病外科的进展［J］.上海第二医科大学报,2004,24（3）:153-158.

2 牟绍兰.心脏手术后早拔管病人的护理.现代护理,2002,8（3）:19.

3 徐宏耀,吴信.心脏外科监护.北京:人民军医出版社,2001:186.