椎旁阻滞用于腹腔镜胆囊手术预先镇痛的临床观察

摘 要 目的:探讨全麻前5～10分钟在椎旁阻滞脊神经,对腹腔镜胆囊手术全麻过程中药物用量和术后镇痛的影响｡方法:60例ASAⅠ～Ⅱ级,拟行腹腔镜胆囊手术的全麻患者,随机分为两组,每组30例｡Ⅰ组常规快速诱导,术中静脉复合麻醉维持｡Ⅱ组于全麻前5～10分钟用含利多卡因100mg､布比卡因37.5mg的复合液20ml,分别予左侧胸7､8脊神经,右侧9､10脊神经各注入5ml,诱导､麻醉维持同前｡观察两组手术过程中全麻药用量和术后8､24､48小时的疼痛程度｡结果:两组比较全麻药用量Ⅱ组明显小于Ⅰ组,分别为乙丙酚､芬太尼维持量(P

关键词 椎旁阻滞 预先镇痛

随着麻醉学科的发展,麻醉技术质量和术后镇痛愈发受到人们的重视｡我们观察到,于全麻前5～10分钟在椎旁阻滞手术区域的脊神经减少术中全麻药的用量和术后镇痛,收到了较好的效果,现报告如下｡

资料与方法

一般资料:随机选择全麻下腹腔镜胆囊摘除手术60例,男26例,女34例;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄19～71岁,体重41～78kg｡其中胆囊结石并胆囊炎56例,胆囊息肉4例｡采用随机双盲法,将患者分成两组:单纯静脉复合全麻组(Ⅰ组,n=30)和预先椎旁阻滞加全麻组(Ⅱ组,n=30)｡术前检查患者无病理性疼痛的疾患｡方法:两组均采用快诱导气管插管静脉复合全麻｡术前用药:阿托品0.5mg术前30分钟肌注,咪唑安定2mg术前5分钟静注｡常规监测HR､BP､ECG､脉搏血氧饱和度(SPO2)｡麻醉诱导:芬太尼5mg/kg､乙托米酯乳剂0.3mg/kg､维库溴铵0.1mg/kg｡气管插管后接麻醉机行IPPV通气,调节潮气量(VT)8～10ml/kg,RR12～14ml/分,I∶E为1∶2｡麻醉维持:一次性静注氯胺酮0.2mg/kg,静脉持续滴注0.1%丙泊酚,依据监测指标､气道压力和病人的反应间断静注芬太尼､维库溴铵｡Ⅱ组在全麻前5～10分钟,用含布比卡因37.5mg､利多卡因100mg稀释到20ml｡在T8棘突左侧旁3m､T9棘突右侧旁3m,采用25G5M长穿刺针穿刺,当穿刺针尖触及横突时改变穿刺针方向,分别于横突上下,以不超过横突1m,回抽无血后于每个脊神经根注入5ml｡

观察指标:观察全麻过程中丙泊酚每千克体重维持用量和芬太尼､维库溴铵的追加用量以及术后8､24､48小时三时点的视觉模拟评分(VAS)｡ 统计分析:采用Sigmastat2.0数据处理软件包｡全麻药用量按每千克体重和VAS评分数用均数±标准差(X[TX-] ±S)表示｡组间采用两样本均数比较的t检验｡显著性检验水准α=0.05,P

结 果

两组患者的性别､年龄､体重､手术时间以及全麻苏醒时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)｡全麻药丙泊酚维持量､芬太尼每千克体重追加用量,Ⅱ组明显小于Ⅰ组(P

讨 论

在全麻之前进行椎旁脊神经阻滞是两种麻醉方法的复合｡但由于认识的差异一直未受到重视｡近年来,通过动物实验及临床研究发现,组织损伤后,可引起末梢神经和中枢神经可塑性变化,痛阈降低,对正常不致痛的刺激却能引起异常的疼痛或疼痛程度加重,持续时间延长,故为导致术后致痛的主要原因｡但是,若能在伤害性刺激出现之前,预先采取消除疼痛刺激的措施,则可预防或减轻术后疼痛的发生,这就是预先镇痛(preemptive analgesia)的理论基础｡我们在椎旁阻滞的脊神经根的数或手术刺激的范围以及局麻药的浓度,虽不能达到完全的阻滞,但有效降低了疼痛的刺激向各级疼痛中枢传导的强度,阻抑了传导疼痛的躯体神经与交感神经的偶联 ,从而减少术中全麻药的用量和不良应激反应｡其次,全麻和局麻并用可防止疼痛冲动向各级疼痛中枢传递,可预防疼痛痕迹的残留,从而减轻术后的疼痛｡

参考文献

1 张立生,刘小立.现代疼痛学.郑州:河北科学技术出版社,1999;1384.

2 于生元,刘若卓｡神经痛与交感神经痛｡中国疼痛医学杂志,2004,1;5

3 张立生,刘小立,现代疼痛学.郑州:河北科学技术出版社,1999;122｡