70岁以上高龄急性阑尾炎30例临床分析

资料与方法

一般资料：我院1995~2004年30例确诊为急性阑尾炎的患者，男20例，女10例；年龄70~92岁，平均81岁。从症状发生到就医时间7~72小时，平均39．5小时。

诊断标准[1]：有转移性或开始即有右下腹疼痛；右下腹固定的轻度或中度压痛；食欲减退，伴有恶心呕吐、便秘或腹泻：白细胞计数正常或增高；B超显示阑尾有增粗。

研究方法：对30例患者的病因、病史、影像学检查、并发症及治疗方法进行统计分析。

结果

病因：高血脂、血管硬化30例(100%)，便秘21例(70%)，均长期便秘，便秘时间8~20年；腹泻5例，稀便每日2~3次，长达1～3个月。

病史：腹痛27例(90%)，其中上腹、脐周转移性右下腹疼痛8例(29%)，开始即在右下腹疼痛12例(44%)，全腹痛2例(7%)，模糊不清5例(18%)。右下腹压痛20例(66%)，全腹及下腹压痛6例(20%)，反跳痛、肌防御4例(13%)。白细胞计数>9．0×109／L者19例(63%)，中性粒细胞>70%13例(43%)，发烧14例(46%)。并发高血压、冠心病15例(50%)，脑血管疾患9例(30%)，糖尿病24例(80%)，老慢支、肺气肿5例(16%)，胆囊炎、胆石症8例(2 6%)，肾功能不全3例(10%)，慢性青光眼2例(6%)。

影像学检查：B超检查16例(53%)，检查显示阑尾周围低回声区9例(56%)，阑尾周围低回声区伴阑尾直径≥12mm12例(75%)，因腹胀气阑尾不清晰4例(25%)。

30例患者分别接受保守治疗或外科手术治疗。保守治疗4例(13%)(因心、肺衰竭拒绝手术治疗)，主要采取对症治疗和病因治疗相结合，药物选择先锋三代、甲硝唑[2]，有便秘者合用阑尾瘀汤加减，药物治疗平均6~10天，1例症状缓解，3例死亡。26例行阑尾手术治疗(86%)，单纯阑尾切除16例(61%)，阑尾切除加腹腔引流6例(23%)，单纯腹腔引流4例(15%)，痊愈20例(76%)，好转4例(15%)，死亡2例(7%)。手术并发切口感染5例(19%)，术后合并肺部感染2例(7%)，术后尿潴留4例(14%)，术后高热3例(11%)。

讨论

文献报道：60岁以上的老年急性阑尾炎，占急性阑尾炎总数的1%左右[3]，发病率还有逐年上升的趋势。由于诊断阑尾炎至今尚无特异的方法，主要依据病史、体征、白细胞升高及临床医师经验。一般典型病例的诊断并不困难，遇到不典型腹痛，亦应想到老年急性阑尾炎可能性。因此，我们在诊断急性老年性阑尾炎时，应注意以下几个因素：①老年人反应迟钝，腹痛自觉症状不明显，往往伴随其他疾病，特别是消化系统疾病，易与急性阑尾炎早期症状相混淆，以致延误就医时间。②老年人腹壁脂肪多、腹肌萎缩，肌紧张常常不明显，局部固定压痛、反跳痛较青壮年轻，甚至个别病例阑尾已穿孔亦无明显压痛，容易造成医生诊断上的错误。③由于老年人全身动脉血管硬化，一旦阑尾发炎，易引起阑尾血管闭塞，使阑尾供血中断，发生坏疽、穿孔，引起局限性、弥漫性腹膜炎。④老年患者大多年迈体弱，免疫机能低下，部分年老患者虽阑尾的炎症很明显，但体温、白细胞并无明显升高，因此我们遇到有腹痛的老年患者，应细问病史，仔细查体，反复核查，两侧对照，参照血、尿常规、B超综合分析。对不典型病例，常规的指检[4]，盆腔阑尾炎常有直肠右侧壁触痛伴灼热感，通过双合诊可触及位于盆腔的阑尾脓肿，具有重要诊断意义。为了尽早明确诊断，有时通过腹腔穿刺确定早期阑尾炎，或对不典型病例进行鉴别诊断。穿刺点常选在麦氏点部位，穿刺液有大量的脓球或涂片找到革兰阴性菌可提示诊断。一旦阑尾炎诊断成立，在没有明显禁忌证时，尽早手术治疗。高龄患者伴有多脏器功能不全，急性手术危险性较青壮年要大，根据美国麻醉学会提出的五级标准，老年患者多有脏器病变，归于高危险组，术前要充分做好围手术期准备，术前应详细了解并存疾病，应和内科、麻醉科、内分泌科等有关科室协同，顺利渡过手术关。术后加强护理，鼓励早活动，雾化吸入辅助排痰，并应用适量的抗生素，尽量减少伤口感染，腹腔脓肿形成及其他并发症，是减少死亡的关键。

总之，老年急性阑尾炎早期症状和体征并非像教科书中描述的那样典型化，发病后几小时内明确诊断很困难，但这个时候又是降低高龄患者死亡率最重要的阶段，因此，正确认识和掌握高龄急性阑尾炎早期症状、体征，定会提高诊断水平。

参考文献

1 曾昭时，等．80岁以上高龄急性阑尾炎诊治体会．实用外科杂志，1989，9：7

2何亮家．腹部感染的抗生素治疗，实用外科杂志，1991，11：12

3郑英键，等．老年人阑尾炎诊治原则，中华外科杂志，1994，14：5

4李恩锋，等．直肠指针的临床应用，中国医刊，2000，35：3