鼻内镜下鼻腔泪囊吻合失败原因分析及预防措施

【摘要】 目的：分析探讨鼻内镜下鼻腔泪囊吻合失败的原因及防治措施。方法：对2010年5月-2013年10月笔者所在科室收治的39例42眼慢性泪囊炎进行了鼻内镜下鼻腔泪囊吻合病例的临床资料进行回顾性分析。结果：患者中2例2眼发现小泪囊，切开泪囊后壁无法翻转后完全覆盖骨窗；1例1眼术后24 h内鼻腔活动性出血，以凡士林纱条填塞压迫止血。术后28例31眼溢泪、溢脓症状完全消失，泪道冲洗通畅；8例8眼溢泪、溢脓症状减轻，泪道冲洗不畅，加压后冲洗泪道通畅；3例3眼泪道冲洗不通畅，未见脓性分泌物。结论：影响鼻内镜下鼻腔泪囊吻合的因素较多，正确掌握手术适应证，鼻内窥镜下开放大小合适的骨窗、严密的止血以及充分的麻醉、优良的心理疏导是提高鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合成功的关键环节。

【关键词】 鼻腔内窥镜； 慢性泪囊炎； 治疗失败

中图分类号 R779.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）27-0122-02

The Analysis of Failure Reasons and Prevention Measures for Transnasal Endoscopic Dacryocystorhinostomy/WANG Qing，LIU Xiao-qin.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（27）：122-123

【Abstract】 Objective：To evaluate the causes of failure in transnasal endoscopic dacryocystorhinostomy，and to suggest preventive measures.Method：The clinical data of 39 patients（42 eyes） with chronic dacryocystitis who underwent transnasal endoscopic dacryocystorhinostomy in our department were analyzed retrospectively.Result：Small lacrimal sac was found in 2 patients（2 eyes），cut open the lacrimal sac wall couldn’t completely cover the bone window.Active bleeding occured within 24 hours after surgery in 1 patient（1 eye），Vaseline gauze tamponade was used to hemostasis.Twenty eight patients（31 eyes） were free of their symptoms and kept stoma patency.Eight patients’（eight eyes） tears spill overflow pus symptoms relieved，lacrimal duct flushing was not free，after compression it was free.Three patients（3 eyes） were not kept stoma patency but no discharge of pus.Conclusion：There are many influence factors of nasal endoscopic nasal lacrimal sac anastomosis.Choosing right patient，appropriate size bone window，effective hemostasis，anesthesia and psychological counseling is benefit to gain good clinical effects of dacryocystorhinostomy.

【Key words】 Endoscopic； Chronic dacryocystitis； Treatment failure

First-author’s address：The Hospital of China MCC5 Group.Ltd，Chengdu 610053，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.064

慢性泪囊炎是一种常见的眼科疾病，主要是由于鼻泪管阻塞，泪液潴留，细菌在泪囊内繁殖引起，也见于外伤。鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术具有手术创伤小、不留瘢痕、术后恢复快、泪囊冲洗通畅率高等优点[1]，在临床上广泛运用。2010年

5月-2013年10月笔者所在科对39例42眼慢性泪囊炎进行了鼻内镜下鼻腔泪囊吻合，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月-2013年10月笔者所在科39例（42眼）慢性泪囊炎患者为研究对象，男16例，17眼，女23例，25眼；年龄35～79岁，平均（55.2±13.2）岁；病程6个月～23年，平均（6.1±5.1）年。患者的主要临床表现均为患眼长期反复溢泪和溢脓，泪道冲洗可冲洗出脓性分泌物，并伴有鼻泪管阻塞；患者术前均予以多次泪道冲洗或探通治疗无效，无泪小管、泪总管阻塞或狭窄。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前予以氧氟沙星眼液等抗生素滴眼液治疗3～4 d，常规心电图检查，血常规、出凝血时间检查；术前予以CT和鼻腔检查，排除鼻腔阻塞性疾病、先天及后天解剖异常、泪道肿瘤及眼眶泪囊区解剖畸形。排除血液系统疾病、严重骨质疏松及烦躁型精神异常者。女性患者避开月经期。

1.2.2 手术方法 患者仰卧位，术野常规消毒包头铺巾，术侧鼻腔总鼻道填塞2%丁卡因肾上腺素棉片3次，每次5 min后，以2%利多卡因行眶下神经阻滞麻醉及泪骨骨膜下阻滞麻醉，在中鼻道前端的鼻腔外侧壁上自钩突前端到鼻丘黏膜处以2%利多卡因针作局部阻滞麻醉后，在该处作一“U”型切口，暴露泪骨，咬骨钳开10×15 mm2的骨窗，暴露泪囊内侧壁，用探针指引自下泪点进入泪囊，将泪囊内侧壁垂直切开，见冲洗液涌出，冲洗通畅，将切开的泪囊内侧壁膜向鼻腔翻转，与鼻黏膜吻合，生物粘胶固定，常规给予鼻腔内填上止血海绵；确认无渗血后，手术结束。

1.2.3 术后处理 术后常规抗生素及止血药3 d，术后1周每天庆大霉素盐水冲洗泪道，抗生素眼药水滴眼。1个月内每周冲洗泪道1次，以后每个月冲洗泪道1次，连续3个月。

2 结果

术后均未发生伤口感染。术后28例31眼溢泪、溢脓症状完全消失，泪道冲洗通畅；8例8眼溢泪、溢脓症状减轻，泪道冲洗不畅，加压后冲洗泪道通畅；3例3眼泪道冲洗不通畅，未见脓性分泌物。患者中3例3眼出现术中黏膜活动性渗血；2例2眼发现小泪囊，切开泪囊后壁无法翻转后完全覆盖骨窗；1例1眼术后24 h内鼻腔活动性出血，予以凡士林纱条填塞压迫止血。

3 讨论

3.1 影响鼻内镜鼻腔泪囊吻合成功率的客观因素及处理措施

3.1.1 泪囊条件 患者本身泪囊大小与手术成功率密切相关[1-2]。通过挤压泪囊区或泪道冲洗反流的脓液来估计泪囊的大小。如反流液较少，提示小泪囊患者，则术中暴露泪囊困难，泪囊壁切开后形成的瓣较小，吻合效果欠佳。如患者发生慢性泪囊时间较长，反复进行冲洗及探查，造成泪囊内壁纤维化，泪囊壁变厚或泪囊息肉变，则同样表现为泪囊瓣较小。本组手术患者中，小泪囊患者3例3眼为小泪囊患者，其中2例无效，占66.7%（2/3），1例有效。说明泪囊大小是影响鼻内镜下鼻腔泪囊吻合成功的重要条件。

3.1.2 鼻腔情况 据文献[2-3]报道本手术的关键在于正确判断泪囊位置。自泪骨与额突的连接缝前外侧即为泪囊。如鼻腔解剖结构异常，泪骨对应的鼻腔内狭窄，则手术中无法切开足够的黏膜以暴露泪骨。如鼻中隔高位严重偏曲或中鼻甲前端肥大、息肉阻塞鼻道则应先处理鼻腔后再行本手术。本组手术患者中，鼻中隔高位严重偏曲或中鼻甲前端肥大、息肉阻塞鼻患者5例，均先行鼻腔手术康复后，再行鼻内镜鼻腔内囊吻合手术，均治愈。

3.1.3 年龄 患者年龄较小者，对疼痛耐受程度差，配合手术的顺应性差；高龄患者，则可能出现骨质疏松，咬骨钳咬泪骨时伤及泪囊，造成出血增多，术后局部粘连。造成手术难度增大或失败。针对年龄较小者，给予相应的引导，术中与患者交流，使其放松，适应手术；同时非常满意的麻醉，减轻患者的疼痛度。高龄患者，则需要注意咬骨的大小、深浅[4]。不得损伤泪囊。本组手术患者中，13例14眼为60岁以上患者，其中1例无效，占7.14%。

3.2 影响鼻内镜下鼻腔泪囊吻合成功率的主观因素及处理措施

3.2.1 开放骨窗过小 由于操作者的经验不足，可能出现术中开放骨窗过小，吻合口术后黏膜形成粘连，阻塞吻合口。所以保持有效孔径是成功与否的因素之一[5]。

3.2.2 术中止血不够彻底 鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合，最终需要形成一个有效的通道，术中出血较多，则可能造成吻合口被血凝块阻塞；生物粘胶固定差，吻合口被阻塞[6]。

3.2.3 心理疏导不当 任何手术都会给患者生理产生很大打击，使患者出现恐惧、焦虑、忧愁、抑郁等不良情况。任何一种不良情绪都会造成手术时紧张，造成术中出血增多，影响手术视野及鼻黏膜吻合处生物粘胶固定，从而增加手术难度，减低手术成功率。术前与患者充分沟通、解释，取得患者的信任，提高患者术中的耐受程度是必要的[7-8]。

3.3 其他影响鼻内镜鼻腔泪囊吻合成功率的因素

患者自身耐受能力，麻醉师麻醉手法和麻醉效果，术时术者精力及与助手配合熟练程度，术后鼻泪管的冲洗等情况都是影响鼻内镜下鼻腔泪囊吻合成功与否的因素。

参考文献

[1]王鑫.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术3例经验与教训[J].中国耳鼻喉头颈外科，2011，26（7）：389-390.

[2]卢耀礼，杨少锋，袁靖华.影响泪囊造口的因素分析[J].中国耳鼻喉头颈外科，2013，28（8）：443-444.

[3]刘扬，张映国.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床应用[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，16（7）：98-100.

[4]郑颖洁，范金鲁.不同年龄泪囊炎鼻腔内窥镜下泪囊手术技巧初探[J].国际眼科杂志，2010，23（12）：2397-2398.

[5]张星煜，张丕华，黄春龙.鼻内镜下泪腺造口术治疗慢性泪囊炎手术分析[J].中国医学创新，2013，10（15）：22-23.

[6]赵平.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术50例分析[J].现代实用医学，2011，36（12）：1391-1392.

[7]李育广，刘凤英.鼻内镜下处理经鼻外径路泪囊鼻腔吻合术后复发[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2012，25（3）：56-58.

[8]阮文兵.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与传统泪囊鼻腔吻合术的疗效比较[J].中外医学研究，2015，13（36）：136-138.

（收稿日期：2016-05-28）