肺切除术后并脓胸支气管胸膜瘘行胸廓成形术的围手术期护理7例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.78

脓胸支气管胸膜瘘是肺切除术后严重并发症之一，目前结核性毁损肺、抗药性结核病肺切除术后的支气管胸膜瘘发生率可达5%～10%[1]。术后多表现为体温异常、呼吸急促、胸痛、咳嗽加重、咳脓痰、血痰，胸腔引流管持续排出大量气体[2]。一旦发生，患侧胸腔迅速感染，早期行胸腔闭式术，部分患者可自愈，对于瘘口较大，感染较重，出现限局性脓气胸的患者，多难以自愈，临床多采用胸廓成形术来治疗。通过萎陷疗法达到消灭脓腔的目的。2005～2011年收治肺切除术后脓胸支气管胸膜瘘患者7例，均施行胸廓成形术，在术前及术后进行了完善的护理，所有病例均顺利康复出院，取得满意效果，现报告如下。

临床资料

本组患者7例，包括全肺切除3例，肺叶切除4例；男5例，女2例，年龄22～59岁，术前均有咳嗽，咳脓痰，患侧卧位加重，脓血痰2例，术前均根据化脓菌药敏给予抗炎治疗及抗结核治疗，全组术前均行胸腔闭式引流术，纠正贫血或低蛋白血症，待全身情况改善，结核中毒症状消失后，所有患者均接受胸廓成形术治疗，术后通过完善的围手术期护理，均痊愈出院。

术前护理

心理护理：患者因第1次手术出现并发症，心理打击大，对治疗丧失信心，身体未完全恢复，术前又可能出现的结核中毒症状，营养不良等病况，患者的情绪容易焦虑、敏感，甚至有自杀倾向。对这类患者的心理障碍应高度重视，加强与他们沟通，了解患者及家属对疾病的认知程度及心理状况十分重要。对此，适时实施有针对性的心理疏导，讲解手术和各种治疗、护理的意义、方法、过程、如何配合、注意事项，以取得患者的理解和信任，使其能够积极地配合治疗。

术前营养支持：患者因病程较长，长期服用抗结核药物治疗，又经过一次手术打击，多数患者出现食欲不佳，营养不良，贫血或低蛋白血症。我们进行饮食健康教育，鼓励患者摄入高蛋白、高维生素、易消化的食物，适当给予输血、血浆或人血白蛋白，纠正低蛋白血症，以增强机体免疫功能。

术前呼吸道护理：术前至少戒烟2周，保持口腔卫生，保持呼吸道通畅，以防止术后肺不张、肺部感染发生的可能。配合医师根据痰菌培养结果，对必要使用广谱抗生素者施以相对应的药物使用教育和完善护理。加强胸腔闭式引流管的护理，保持引流管通畅，定时更换引流瓶，控制呼吸道感染。

呼吸功能锻炼：由于胸廓成形术后要有7周左右严格加压包扎[3]，对肺功能及循环功能影响较大，术前1周予胸带加压包扎胸部，使患者初步适应。训练患者进行有效咳嗽、排痰，指导患者进行腹式呼吸训练，必要时使用呼吸功能锻炼器，以增加肺通气容量，改善低氧血症。

术前准备：术前1天备皮，抽血做血交叉。术前晚灌肠，禁食，术晨留置导尿。患者术后需在外科术后监护室观察3天，术后胸腔引流管流置时间较长，起床活动不便，因此术前指导患者练习床上排便、排尿，有助于患者适应术后习惯改变。

术后护理

及引流管的护理：①患者平卧至完全清醒和血压平稳后6小时改取半卧位以利于胸腔引流管引流。②术后前3小时详细记录每小时胸腔引流液的量、颜色及性状。③定时挤压胸腔引流管保持引流管通畅，防止血凝块堵塞管腔掩盖出血情况。④如出现每小时引流液超过100ml，应及时报告医师。⑤妥善固定胸腔引流管，每天检查引流管连接有无漏气。⑥定期更换引流瓶以保证胸腔引流管内的密封无菌环境。

生命体征的护理：患者术后要求严格加压包扎，限制患者呼吸，心脏负荷加重，易出现呼吸、循环功能衰竭。术后应专人护理，呼吸、脉搏、血压，每15～30分钟监测1次，麻醉清醒后，每30分钟监测1次，平稳后可逐渐延长，胸廓成形术创伤较一般开胸手术大，导致术后渗血量较多。如发现异常情况需及时汇报医师给予处理。

呼吸道护理：术后1～2天内给予面罩雾化加压吸氧，氧流量4～6L/分，注意观察患者呼吸频率，节律，有无气促、反常呼吸等表现，因患者术前均有反复咳嗽、咳痰等感染症状，术后给予化痰药雾化吸入3～5次/日，每次15～20分钟，可稀释痰液并协助患者咳嗽，排痰，对术后痰液黏稠难以咳出的患者，给予纤支镜吸痰，预防呼吸道感染。

疼痛护理：胸廓成形术创伤面较大，且术后要严格加压包扎，故术后患者疼痛较剧烈。因此，患者术后不愿做深呼吸及咳嗽、咳痰，尽早采用舒芬太尼微量泵静脉维持镇痛，取得了较好的效果。必要时可予哌替啶肌注止痛。同时做好心理疏导，避免因心理因素而导致疼痛加重。

胸部包扎护理：胸廓成形术后胸部加压包扎是关系到手术的成败及并发症的发生。包扎过紧，局部皮肤出现缺血坏死，术后上肢回流受阻出现水肿等。包扎过松，容易出现反常呼吸危及生命，胸内残腔无法消灭，手术容易失败。所以要随时观察胸部加压包扎的松紧度，协助医生进行调整。

饮食护理：术后6小时完全清醒后可先给予少量温开水，无呛咳后可进少量流食，不宜过多，防止呕吐后造成吸入性肺炎，以后遵医嘱。

康复训练：因胸廓成形术后疼痛较剧，加上加压包扎，患者手术侧上肢活动部分受限，在镇痛的基础上鼓励患者术后第2天进行抬肩、抬臂、手达对侧肩部、举手过头或拉床带活动，可预防术侧肩关节强直，有利血液循环防止血栓形成。身体条件允许尽早下床活动，有效避免了深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的发生。

讨 论

因长期结核治疗，药物对机体损害重，患者营养状态差，且患侧胸腔多伴有混合感染，为治疗增添了许多困难。而且患者以往受过一次手术打击，担心手术再次失败，心理负担加重，情绪容易出现焦虑、敏感，甚至有拒绝治疗或自杀倾向。手术治疗的成功与否在很大程度上取决于护理质量。我们重点进行术前的心理护理、术前的营养支持、呼吸功能锻炼及术后疼痛的对症处理、胸部加压包扎护理，这些优质的护理服务是保证手术成功，术后康复的重要保证。

参考文献

1 唐神结，高文.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：262.

2 任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：162.

3 李遂莹.胸部结核外科学[M].天津：天津科技出版公司，1995：236.