12例产后出血致子宫切除的临床分析

【摘要】 目的：探讨产后出血致子宫切除的原因、临床处理，提高抢救成功率。方法：回顾性分析2010年1月-2012年12月在笔者所在医院因产后出血致子宫切除的12例患者的临床资料。结果：产后出血致子宫切除胎盘因素是最多见的原因（7例），其中胎盘植入4例，凶险性前置胎盘3例，中央性前置胎盘6例，胎盘早剥1例；其次为子宫因素，子宫破裂2例，宫缩乏力2例；羊水栓塞1例。10例行全子宫切除术，2例行子宫次全切除术。结论：胎盘因素及子宫因素是产后出血致子宫切除术的主要原因。

【关键词】 产后出血； 子宫切除

中图分类号 R714.46 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）34-0108-02

产后出血是指胎儿娩出后2 h内出血量大于400 ml或24 h内出血量大于500 ml，为分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位[1]。绝大多数产后出血导致的产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于对出血量有正确的测量和估计。降低产后出血死亡率是降低我国孕产妇死亡率的最主要措施。而急症子宫切除术是治疗严重产后出血、挽救产妇生命的有效措施之一。对2010年1月-2012年12月笔者所在医院因产后出血致子宫切除的12例患者的资料进行回顾性分析，探讨子宫切除的原因、方式、临床处理及合理有效的治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月-2012年12月在笔者所在医院分娩的产妇27 927例，排除因切口妊娠等因素致子宫切除及产褥感染等非出血因素致子宫切除病例，因产后出血而致子宫切除病例12例，子宫切除率0.043%。12例患者中，8例为经产妇，4例为初产妇；年龄28～45岁，孕周为31～38周，出血量2000～6500 ml；输血量（红细胞悬液，不包括其他血液制品）1500～6000 ml；经产妇中瘢痕子宫3例，均为剖宫产1次，7例患者有宫腔手术史，包括流产、引产，清宫等。

1.2 方法

对12例患者子宫切除的原因、临床处理进行回顾性分析。

2 结果

2.1 子宫切除原因

子宫切除的原因或切除指征，胎盘因素7例，中央性前置胎盘6例，其中胎盘植入4例，包括凶险性前置胎盘3例，胎盘早剥1例为子宫完全卒中；其次为子宫因素，宫缩乏力2例，子宫破裂2例；羊水栓塞1例。10例患者行剖宫产术，2例阴道分娩。

2.2 手术情况及切除前保守治疗情况

12例患者中，2小时内切除者8例，5例为术中直接切除，原因：4例为胎盘植入，1例系顽固性宫缩乏力，2例为经积极保守治疗后关腹，手术室置入宫腔球囊观察2 h过程中阴道流血仍多后行再次开腹探查行切除术，1例为在介入准备期出血迅速，未及介入治疗即开腹切除子宫。4例为24小时内切除，2例为剖宫产术中行子宫动脉结扎，术后置入宫腔球囊压迫止血，无效后再次行开腹探查术切除子宫，1例系笔者所在医院阴道分娩后出现阴道流血多，予欣母沛等加强宫缩、放置宫腔球囊及积极抗休克治疗后仍大量出血考虑“子宫破裂后”即开腹探查切除子宫，另1例系外院阴道分娩后阴道流血多，失血性休克转来我院，后因考虑“子宫破裂”即行开腹探查术切除子宫。在子宫切除前保守治疗中，除1例凶险性前置胎盘、胎盘植入及1例子宫破裂直接全子宫切除外，余均在切除前做了处理（即积极保守治疗：包括按摩子宫、纱布填塞、宫腔球囊植入术、B-lynch缝合，注射足量宫缩剂及输血、抗休克等治疗）[2]，处理无效切除子宫。12例患者中10例行全子宫切除术，2例行子宫次全切除术。

2.3 术后并发症及母儿预后

12例患者中，其中3例因“气管插管”等操作后出现肺部感染，无其他严重并发症发生，均于术后5～10 d痊愈出院。活产12例。

3 讨论

产后出血是产科最常见和最危险的并发症，为孕产妇重要死亡原因之一，居我国目前产妇死亡原因首位。正常情况下，分娩过程中产妇出血不超过500 ml，因胎盘因素、宫缩乏力、凝血功能异常等原因分娩出血超过500 ml时，即为产后出血。对产后出血产妇采用按摩子宫与缩宫素肌肉注射后大多见效，采取有效救治措施，经积极充分的保守处理仍不能完全止血者，需手术切除子宫以挽救患者生命。文献[3]报道，急症子宫切除发生率为0.06%～0.23%，笔者所在医院2年来因产后出血致急症子宫切除的发生率为0.043%。产科急症子宫切除术止血效果最佳、止血最彻底，因此是控制产后大出血、降低死亡率的有效方法[4]。但不是所有的产后出血均要行子宫切除，关于手术时机的选择上，目前尚无明确的指征，但一般认为如果出血量大于2500 ml，应考虑行子宫切除术[5]。积极的保守治疗在切除前亦非常重要，本组资料中除1例凶险性前置胎盘、胎盘植入及1例子宫破裂直接行全子宫切除外，余均在切除前进行了积极保守治疗处理，处理无效后切除子宫。但若保守治疗及犹豫时间过长，出血量过多，导致凝血功能障碍，多器官功能衰竭，即错过最佳手术时间，无疑增加了手术难度，降低了抢救成功率。因此在把握手术时机时需当机立断，以免失去抢救时机。关于子宫切除的原因，胎盘因素引起的难以控制的产科出血是近年来产科急症子宫切除最重要的一种，朱九雯等[6]报道，胎盘因素在产后出血切除子宫占44.44%，宫缩乏力占产后出血子宫切除的25.8%，本资料显示胎盘因素亦居于首位（58.35%），子宫因素占33.3%，以上两种原因导致的产后大出血是本次研究中产妇切除子宫的主要原因。本资料显示产妇前置胎盘伴或不伴有胎盘植入，可能与既往的宫腔操作史与剖宫产术有关，剖宫产术后或宫腔手术后再次妊娠底蜕膜往往发育不全，血液供应不足，使胎盘面积过大，或瘢痕处或内膜局部常有缺损，受精卵在缺损处着床时不能充分蜕膜化，致使绒毛侵入肌层，造成胎盘粘连或胎盘植入。胎盘附着子宫瘢痕处部位血管怒张，异生血管丰富，子宫下段平滑肌组织菲薄，肌肉收缩力差，当胎盘剥离后不能缩紧关闭开放的血窦，故出血多且难以控制。本组资料显示12例患者中，10例患者均有子宫操作史，包括剖宫产、流产、引产、清宫等，因此对孕前及产前做好积极宣教，降低剖宫产率及人工流产等宫腔操作亦非常重要，尽量减少不必要的剖宫产，减少前置胎盘及胎盘植入病因，减少由此引发的产后出血。另外对于有前述的高危因素者，充分的术前评估及准确的手术方案可以有效地减少产后出血导致的严重并发症，如术前充分估计到前置胎盘及胎盘植入，当子宫下段形成差或下段血管丰富，可行古典式剖宫产或T行切口避开下段血管丰富处，即减少了取胎头困难度，又可防止子宫下段撕裂所致的并发症，另一方面为避免取先露部所致子宫下段撕裂伤大出血。一旦发生严重的产后出血，立即主动快速切除子宫达到挽救患者生命的目的[7]。胎盘因素另一原因为胎盘早剥，胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使得胎盘自附着处剥离，剥离处大量的凝血活酶进入母体循环，从而导致子宫胎盘卒中和凝血功能障碍，因此重度胎盘早剥也可导致严重产后出血而切除子宫。其次为子宫因素，本次2例患者系顽固性宫缩乏力，另外2例患者因破裂口不规则，出血多，产妇一般情况差，为抢救产妇生命予行子宫切除术。另一原因是羊水栓塞，其导致的呼吸循环衰竭、凝血功能障碍致产后出血时，为了减少胎盘剥离面血窦大量开放，争取有利的抢救时机，亦予行子宫切除术。经过积极且有效的处理，本组资料显示产妇均于术后5～10 d痊愈出院，活产12例。

产科急症子宫切除术是难治性产后出血经保守治疗无效时，为挽救产妇生命的快速可靠手术。准确的评估失血量、密切监护患者的生命体征、规范化的保守治疗，是施行子宫切除术前的关键步骤，缺一不可。总之，作为产科工作者，在临床上应该充分估计高危妊娠风险，掌握适时切除子宫时间，临危不乱，有条不紊按程序进行，术后及时总结可降低产后子宫切除子宫的风险，减少并发症的发生。

参考文献

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[2]丁冬，丁玎，丑丹，等.产科急症子宫切除12例临床分析[J].中国生育健康杂志，2013，24（1）：63-64.

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[4]贺晶，徐冬.急症子宫切除术在产后出血中的应用及其评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：111-114.

[5]李玲玲，焦小勇，谢兰，等.32例产后出血致子宫切除的原因及处置方式分析[J].实用医院临床杂志，2013，10（2）：93-94.

[6]朱九雯，黎平，冯穗华，等.产后出血致子宫切除18例临床分析[J].广东医学，2009，30（3）：412-414.

[7]刘静，万莉，孙莉，等.产后出血行子宫切除术的意义研究[J].中外医学研究，2010，8（29）：21-22.

（收稿日期：2013-08-24） （编辑：程旭然）