妇产科手术致泌尿系统损伤的临床分析

摘要：目的：探讨妇产科手术中泌尿系统损伤的易发因素及其治疗方法。方法：对妇产科手术中泌尿系统损伤20例病例进行回顾性分析。结果：妇产科手术所致泌尿系统损伤以广泛性全子宫切除、剖宫产术为常见。输尿管、膀胱损伤是妇产科手术相对常见的严重并发症。结论：妇产科手术中泌尿系统损伤是较少见但严重的并发症，术前诊断明确（包括病变性质、范围、与周围脏器组织关系）、熟悉盆腔解剖结构、严格手术操作规范是预防损伤的关键，输尿管插管（内支架）或吻合及膀胱修补是其主要治疗措施。

关键词：妇科外科手术；泌尿生殖系统；手术中并发症

0引言

女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，故妇产科手术是医源性泌尿系统损伤的常见原因。如何减少此类损伤以及正确处理此类损伤是提高妇产科手术质量的一个重要环节。现将我院1995年1月至2013年10月收治因妇产科手术所致泌尿系统损伤20例病例进行回顾性分析，旨在探讨妇产科手术中泌尿系统损伤的易发因素及其治疗方法。

1资料与方法

1.1一般资料

本组年龄23-66岁，中位年龄39岁。输尿管损伤12例（外院会诊及转入5例）；膀胱损伤8例（外院会诊及转入3例）。输尿管损伤原因：剖宫产、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、宫颈恶性肿瘤广泛全子宫切除术、产后全子宫切除术；膀胱损伤原因：剖宫产、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、结扎。

1.2方法

采用回顾性分析方法。

2结果

2.1输尿管损伤情况及治疗结果

2例系滞产，先兆子宫破裂，行剖宫产时子宫下段左侧撕裂所致。1例系子宫下段自发破裂，行全子宫切除时损伤。2例卵巢瘤在处理骨盆漏斗韧带时发生。4例宫颈癌根治术在处理输尿管隧道时发生。由于以上损伤在手术中发现，即予置输尿管内支架。1例因产后出血行全子宫切除术后1 d无尿，B超提示双肾积水，2例子宫肌瘤全子宫切除术后1个月出现尿漏，均经静脉肾盂造影确诊后行输尿管端-端吻合并放置输尿管内支架，14 d后痊愈。

2.2膀胱损伤情况及治疗结果

2例膀胱损伤系既往有剖宫产史，盆腔广泛粘连，行剖宫产术切开腹膜时损伤。1例系产后伴慢性尿潴留行输卵管结扎时损伤。3例子宫内膜异位症，1例卵巢巧克力囊肿行子宫切除术时发生，均为直视下见导尿管气囊，或手术野有较多“渗出液”，立即予膀胱修补。1例子宫肌瘤行全子宫切除术后1个月发现尿瘘经膀胱镜检查确诊后行膀胱修补术，术后留置尿管10 d，均痊愈出院。

2.3诊断与治疗

妇产科手术所致的泌尿系统损伤多数能于术中发现，但个别病例可延迟至1个月后出现症状，本组2例（外院会诊及转入）子宫肌瘤全子宫切除术后1个月出现尿瘘，经静脉肾盂造影

确诊。及时发现当即修补是治疗膀胱、输尿管损伤的最好时机和方法。若术后发现膀胱损伤，在明确诊断后，尽早予以修补。对于复杂的膀胱损伤，为保证膀胱引流通畅，利于伤口愈合，有时需行耻骨上膀胱造瘘术。对于术中发现输尿管轻度压伤可观察局部血液供应情况及有否尿漏，而考虑是否放置双“J”型输尿管导管，严重时行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术，术后安放双“J”型输尿管导管作为支架，14 d左右通过膀胱镜取出。对于术后发现输尿管损伤，如已出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘，应在术后3-6个月后再行Ⅱ期修复术。

3分析讨论

3.1引起泌尿系统损伤的主要原因

①输尿管受盆腔肿瘤推移变位、肿瘤浸润、子宫内膜异位或炎症黏连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤输尿管。②术中判断失误，误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断（或）结扎。③术中操作不当。术中发生大出血时慌乱钳夹止血，动作粗暴。本组中有2例输尿管损伤由此因引起。④术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜。引起输尿管的缺血、坏死而形成瘘管。手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。本组中有1例输尿管损伤由此因引起。⑤宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔结核或二次开腹时，膀胱移位或膀胱与宫颈形成瘢痕性黏连，膀胱腹膜反折上移，或与壁层腹膜黏连，在切开腹膜或下推膀胱时可因分离界限错误而导致膀胱损伤。这是本组膀胱损伤的主要原因。⑥术前未排空膀胱，在开腹时易造成损伤。本组也有1例膀胱损伤是这个原因所致。⑦子宫全切术缝合残端时，膀胱充盈，缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁。⑧二次或三次开腹手术后可造成膀胱、输尿管损伤。⑨手术操作不熟练。本组的2例阴式全子宫切除术膀胱损伤是这个原因所致。⑩子宫破裂所致损伤。

3.2预防

妇产科医生必须充分熟悉内外生殖系统及相邻组织的解剖关系。泌尿系统与内生殖器不仅在结构上，而且在血管、神经系统等方面都是紧密联系的。同时要掌握不同疾病手术的技术操作要点，容易发生损伤的部位，细心分离黏连，操作谨慎。术中容易损伤输尿管的操作及部位：游离、结扎卵巢动静脉、处理骶骨韧带、分离输尿管隧道、缝合盆腔腹膜；忌用手术器械钳夹输尿管、避免长时间过度牵拉缺血损伤；输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多；子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤应首先挖出肌瘤再作全子宫切除。

妇科手术中泌尿系统损伤如处理不及时或处理不当，会给患者造成很大伤害，并有2次手术的可能，故应引起重视。由于大部分损伤均发生在因炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症、剖宫产史或陈旧性宫外孕等导致局部组织粘连的情况，使解剖关系不清，或是由于巨大肿瘤压迫使输尿管走行改变时。所以，术前检查一定要仔细，做好术前讨论，术中仔细辨别解剖关系，必要时可将输尿管游离出来，清楚地暴露于手术野中。防止膀胱损伤的关键也与加强责任和熟悉盆腔解剖有关。小切口输卵管结扎切开腹膜应特别注意，切口不宜过小，腹部或阴道手术均应用导尿管排空膀胱，仔细辨认膀胱与子宫的关系，小心分离组织。如为阴道前壁囊性肿物，考虑与尿道关系密切时，应做尿道膀胱造影检查，以排除尿道憩室可能。

4总结

应特别强调的是：妇产科手术是医源性泌尿系统损伤的常见原因，但并非不可避免。除了上述原因外，手术者的情绪和经验也是另外值得重视的因素。提高认识，减少此类损伤以及正确处理此类损伤是提高妇产科手术质量的一个重要环节。

参考文献：

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