腹痛\腹胀\纳差1个月余,呕血3小时

病 历摘 要

患者,男,61岁,已婚。因“腹痛、腹胀、纳差1个月余,呕血3小时”入院。病人自入院前1个月余开始出现间断剑突下疼痛,并由进食后发生逐渐转为持续隐痛,伴腹胀、食欲下降,无发热、腹泻,体重1个月内下降约4 kg,未予诊治。入院前3小时,病人突感恶心,即呕吐暗红色液体2次,每次约200 ml,伴头晕、心慌,无咳嗽、咳痰,遂来院就诊。病人5年前曾因解柏油样便在外院诊断为胃溃疡,具体治疗情况不详。

体格检查体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压120/75 mm Hg。发育正常,神志清晰,精神稍差。皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双眼球无凸出或凹陷,结膜稍苍白,咽部无充血,颈软,心、肺未见异常。腹平软,剑突下轻压痛,肝、脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,每分钟8次。、外生殖器未见异常,直肠指检未发现异常。

实验室检查血红蛋白70 g/小时,红细胞2.6×1012/L,白细胞6.6×109/L,血小板155×109/L,红细胞沉降率(血沉,ESR)10 mm/小时。尿常规正常。粪隐血试验阳性。肝功能检查正常,甲胎蛋白(AFP)

入院诊断 上消化道出血原因待查:消化性溃疡?胃癌?

第1次查房(入院第4天)

实习医师汇报病历如上。

进修医师 本病例有如下特点:①中年男性,既往有胃溃疡病吏;②呕血呈暗红色,2次量约400 ml;③上腹疼痛、腹胀、纳差,伴体重下降;④胃镜检查提示胃窦黏膜结节状隆起,表面散在浅溃疡,活动差,触之易出血,活组织病理检查提示慢性炎症。

主治医师同意上述归纳的病历特点。根据临床表现特点,此例为上消化道出血。上消化道出血是指曲氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰腺或胆囊等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。呕血与黑便是上消化道出血的主要临床表现,一般来讲,幽门以下出血时常引起黑便,而幽门以上出血则往往兼有呕血。如幽门以下部位出血量多,血液反流入胃,也可引起呕血。如幽门以上出血量少,血液在胃内不引起呕吐反射,则全部血液流入肠内,自排出。黑便可不伴呕血,而呕血病人则几乎均有黑便。此病人有呕血、粪隐血试验阳性,提示出血来自上消化道。上消化道出血的原因很多,最常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害、胃肿瘤等。联系病人有胃溃疡病史,应考虑胃溃疡引起出血的可能。但胃镜示胃窦黏膜不光滑,呈结节状隆起,表面有浅溃疡,虽然病理结果提示为慢性炎症,但结合病人的临床表现,伴有纳差、消瘦等症状,不能仅满足于这个诊断,因为仍然不能排除胃癌的可能性,应该进一步行超声内镜及病理活组织检查,排除胃癌。

教授同意主治医师的看法,本例胃窦癌的可能性大。上消化道出血最常见的原因为消化性溃疡,但在老年病人中肿瘤引起的出血比例则大大高于年轻人。呕血和黑便可发生于胃癌的任何时期,也可以为首发症状,出血量多不大,但较持续,可表现为出血量与贫血程度不相称,出血后不像溃疡病那样能使腹痛缓解。胃癌的诊断主要体现在早期胃癌的发现上,由于早期胃癌多无明显症状,辅助检查显得尤其重要,内镜和X线气钡对比造影是目前的主要诊断检查方法,其中内镜检查尤其重要:①胃镜:胃镜检查和活检是诊断胃癌最可靠的方法;②超声内镜:近年才发展成熟的高频超声电子内镜,可显示正常胃壁结构的5层、7层甚至9层的声像图,由此可探及癌灶的胃壁浸润深度,特别有助区分黏膜癌和黏膜下癌;③色素内镜:由于恶性病变的亚甲蓝(美蓝)、甲苯胺蓝着色率>90%,通过内镜下直接喷洒色素染色能提高对肉眼难以识别的早期胃癌的诊断率,特别是

第2次查房(入院第10天)

进修医师病人行胃超声内镜检查,见胃窦黏膜呈不规则结节状隆起,表面有浅溃疡,扫描见胃窦壁增厚,其中以第1层和第2层增厚最明显,第3层也不规则,第4层正常,周围未见肿大的淋巴结,病理活组织检查结果示高分化腺癌,CT示胃窦壁部分增厚,约12 mm,腹腔内未见肿大淋巴结。

主治医师根据检查结果,病人胃窦癌诊断明确,但诊断经过提醒我们,当临床上高度怀疑恶性肿瘤时,即使病理结果未提示恶性病变,但仍应进一步检查确定。本病例胃镜检查提示为溃疡伴出血,但病人年龄较大,有纳差伴消瘦,故应首先考虑恶性疾病。

进修医师本病例诊断已明确,请教授给我们讲讲胃癌的治疗处理原则及新进展。

教授关于胃癌,提倡早预防、早发现、早诊断及早治疗。它的发生发展缓慢复杂,可能与化学致癌物、幽门螺旋杆菌(Hp)感染、遗传和饮食有关,随着对胃癌与Hp关系研究的深入,已有证据表明Hp感染与胃癌特别是萎缩性胃炎不典型增生等胃癌前病变有关,如发现胃溃疡合并Hp感染,一定要进行根除Hp治疗,平时应注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质,多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对所谓癌前病变,要进行密切随访,以早期发现变化及时进行治疗。胃癌的治疗包括以下几种。

手术治疗外科手术是治疗胃癌的主要手段,只要病人条件许可又未远处转移,皆应予手术切除。

内镜治疗内镜下切除胃癌始于20世纪80年代初期,首次应用于拒绝手术且有严重并发症的高龄病人,包括有:①内镜下黏膜切除:是内镜治疗早期胃癌的首选方法;②热探针凝固疗法:通过胃镜使发热的探针直接烧灼于癌病灶,使其局部创面凝固,随后坏死、脱落,优点是止血效果好,缺点是不能取出标本做活检,且适合的病例仅局限于黏膜小胃癌,具体的报道很少;③Nd-rAG激光切除法:以准接触连续激光扫描照射l～6次,使病灶固化或轻微汽化,具有器械简单、操作容易、并发症少、效果好的优点,容易被临床医生及病人接受,需要强调的是激光治疗后3～4周内要行内镜复查,同时进行多点活检或刷拭法检查,如病理证实仍有癌细胞者需重复治疗直至癌细胞消失,以后定期随访;④内镜下套扎器切除:主要是针对常规黏膜切除较困难的位于胃小弯后壁和贲门的病灶,采取内镜下曲张静脉套扎装置行内镜下黏膜切除则可以解决上述问题。

腹腔镜手术应用腹腔镜切除早期胃癌是20世纪90年代渐兴起的一种新方法,主要优点是创伤少,能彻底切除,同时可对病灶及可疑淋巴结进行活检或清扫,术后病人恢复快,住院时间明显缩短。

化学疗法晚期胃癌在术前、术中、术后或其他原因不能手术者可作化学治疗,动脉灌注化学治疗可减少不良反应,缓解症状,以延长生命。

免疫治疗全身应用免疫增强药可提高病人对肿瘤的免疫能力,延长病人生命。

中药治疗可作为对晚期胃癌的一种辅助治疗。

基因治疗基因治疗是近年来发展起来的一种肿瘤治疗方法,主要包括自杀基因、抑癌基因、反义基因和免疫基因治疗。胃癌的基因治疗起步较晚,实验多停留细胞和动物水平,离临床应用仍然存在较大距离,但随着分子生物学研究的深入,相信基因治疗方案将更完善,成为临床治疗肿瘤的一种重要辅助手段。

综合治疗上述各种治疗方法综合应用可提高疗效。具体到此病人身上,应选择手术切除加术后化学治疗。

最后诊断

胃窦癌。

后记

该病人接受外科手术治疗和术后放疗,术后一般情况良好,目前正在随访中。

专家评析

胃癌是起源于胃的恶性肿瘤,亦是最常见的恶性肿瘤之一,我国每年约有16万人死于胃癌,属消化系统肿瘤死亡原因的第1位,男女之比为(2.3～3.6):l,任何年龄均可发生,但以中老年多见。有下列情况者,应警惕并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜或活组织检查,以明确诊断:①>40岁出现中上腹不适或疼痛,无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者;②胃溃疡病人,经严格内科治疗而症状仍无好转者;③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化至及不典型增生,经内科治疗无效者;④X线检查显示胃息肉大小>2 cm;⑤中年以上病人,出现不明原因贫血、消瘦和粪隐血试验持续阳性者。胃癌须与胃溃疡、胃内单纯肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症鉴别。