无痛性心肌梗死的临床观察及治疗

摘要：急性心肌梗死（AMI）以持续性胸骨后疼痛或心前区压榨性疼痛为临床特征，是心内科常见的重症之一。其中一部分患者在发病前毫无任何先兆症状，称之为无痛性心肌梗死（PMI）。此病起病急，发展迅速，因无明显胸痛，易被忽视，造成误诊、漏诊而贻误治疗。

关键词：心肌梗死；临床观察；治疗

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0162-01

无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时病人缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷。糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年病人易出现无痛性心肌梗死，容易引起漏诊。因此，对提高无痛型或不典型急性心肌梗死的认识，降低无痛性心肌梗死的病死率这个问题，日益受到临床医生的重视。近年来无痛性AMI的发病明显增加，因其疼痛不明显，通常不能引起患者及其家属的重视。因此早发现、早治疗，可减少并发症发生，降低其死亡率，本文特对于无痛性AMI患者的临床改变及心理护理报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料:本组资料为2007年1月-2011年12月住院的无痛性AMI患者47例，男20例，女27例，年龄在42岁～80岁之间。

1.2 诊断标准:按1979年世界卫生组织WHO制定的诊断标准：①无胸痛者有符合AMI的心电图（ECG）动态衍变；②ECG中连续有2个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.3mV，或连续2个导联ST压低≥0.2mV及T波倒置持续24h；③动态观察过程中血清心肌酶谱升高。

1.3 方法:本组资料入院后全部作常规ECG，摄胸部正侧位X光片，查心肌酶谱等辅助检查。在疾病发展中拟诊为AMI者，随时作即刻ECG、心电监护及心肌酶谱检查，均证实有AMI异常，ECG和酶学动态变化的证据。

2 结果

经分析发现，无痛性AMI患者中≥70岁有28例，占59.53％，＜70岁为19例，占40.42％。其中前壁和广泛前壁AMI为12例，占28.5％，下壁AMI为16例，占34％，后壁AMI为19例，占40.43％，无痛性AMI患者中女性占大多数。

3 临床表现包括

3.1 完全无症状: 没有任何自觉症状，仅心电图发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学改变，可被心电向量图证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。本组病例完全无症状者有6例。此外，慢性肺心病是老年人的常见病,当它合并AMI时,常缺乏冠心病病史,无典型的前驱症状;且由于患者长期大量的吸烟,而吸烟者无痛性AMI显著多于不吸烟者。又由于长期低氧血症和高碳酸血症影响脑细胞功能,使肺心病患者合并AMI时,心绞痛少见。

3.2 异位痛:有的PMI可表现为牙痛、颈痛、右侧胸痛等不典型症状，罕见的疼痛部位为头部或。且多为既往有高血压、糖尿病的高龄患者，本组病例有异位痛者有3例。心肌缺氧时,酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维,经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑,产生痛觉,痛觉可向颈髓分布的任何部位放射,除引起胸骨后疼痛不适外,尚可放射至咽部、下颌等,引起牙痛、咽痛。有牙痛病人临床都不以心绞痛的形式出现,而最终演变为急性心肌梗死。

3.3 胃肠症状:首先表现为腹痛、腹胀、呃逆、腹部收缩感或压榨感。其中以腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状为主，临床上常表现为突发性腹痛伴恶心、呕吐,易误诊为急腹症。

3.4 心力衰竭:PMI最多见的是左心衰，主要表现是胸闷、憋气、阵发性呼吸困难，其中以胸闷多见。发生心肌梗死后,心肌功能收缩力下降,有的患者合并室性心律失常,导致血流动力学改变，甚至心力衰竭，导致肺循环、体循环淤血，表现出心衰的临床症状。

3.5 脑部症状：主要为脑供血不足和脑梗塞，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或短时间内前后出现称为“心脑卒中”，本组病例并发脑部症状者有5例。部分AMI病人的心前区疼痛不明显,主要表现神经系统症状,原因是AMI时,心排血量下降致心源性脑供血不足,出现一过性头晕、头痛及偏瘫等,极似脑血管病, 或者使疼痛主诉缺如，尤其老年人更易误诊。

4 无痛性心肌梗死治疗

治疗原则、程序和方法与一般心肌梗死大致相似。但老年患者机体各系统均有较大改变，治疗上有很多的特殊性，临床应注意以下问题：①吸氧 老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧显得更为重要。但常规高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制，CO2进一步潴留。通常采用鼻导管法持续低流量吸氧(1～2L/min)，必须确保吸氧鼻导管的通畅；对于呼吸频率快，而张口呼吸者，鼻导管法给氧不能保证氧气的有效吸入，此时可选用面罩法，氧浓度以40%为宜。合并脑血管意外者，常有呼吸功能障碍，单纯自鼻导管或面罩吸氧常难以纠正严重的低氧血症，此时应考虑进行气管内插管，用呼吸机辅助通气。②镇静止痛药的应用 对有呼吸功能障碍，意识不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并脑血管意外患者，吗啡、哌替啶及强镇静剂(如巴比妥类药物)等应禁用。因为这些药物可引起呼吸抑制，加重低氧血症，使心肌、脑缺氧进一步加剧，甚至小剂量亦有诱发呼吸功能衰竭的可能。如病人极度恐惧、谵语、狂躁不安或出现精神症状，可在严密观察监护下，给小剂量安定2.5～5mg肌内注射。常选水合氯醛10～15ml加生理盐水20ml保留灌肠。一旦出现呼吸抑制，应立即给予呼吸兴奋剂并进行辅助呼吸。

5 讨论

无痛性心肌梗死并不是绝无任何症状，而是以其它系统的不适作为首发症状去就医。如持续的憋气胸闷，腹痛呕吐、出冷汗、心慌烦躁等。老年人无明确原因地突然出现上述临床表现，要想到无痛性心梗的可能。应先卧床休息，立即做心电图及血清酶监测，同时观察血压、心率、心律呼吸及心电图情况，备好除颤器，建立静脉通。老年心肌梗死患者的特点是冠状动脉病变的分支多，梗死范围大，心力衰竭、心源性休克等并发症较多，且常有肺、脑、肾等多系统病变，病死率较高。因此在选择溶栓治疗、介入治疗、抗凝治疗及应用正性肌力药物时均应慎重考虑。