松散“医联体”困境

分级诊疗要实现首诊在基层、大病小病分开就诊，就需要建立双向转诊渠道。近两年，区域医疗联合体（下称“医联体”）被视为实现分级诊疗、提高基层医疗机构能力的重要途径。

据《财经国家周刊》记者不完全统计，按照各地规划，到2015年底，全国至少有435家各种形式的医联体，管理合作模式多种多样，有托管，有帮扶，也有直属。

虽然发展较快，但不少业内人士认为，目前医联体发挥的效果还有限。记者在调研中发现，大多数医联体主要由政府部门牵线形成，采取技术帮扶和业务合作的松散型联合模式，加上利益分配补偿机制没有配套，医联体成员医疗资源统筹共享的积极性不高。

“主要还是利益问题，大医院的逐利机制不变，就会想办法留住病人。”国家卫计委法制司司长张春生对《财经国家周刊》记者说。

浙江大学医学院附属第二医院（下称“浙医二院”）院长王建安认为，医联体是多家医疗机构在一家主导医疗机构管理下，实现机构运营和医疗服务联动，进而达成医疗资源优化组合和有效利用。而形成这一体系面临的最大障碍，是不同医疗机构隶属不同的政府部门和财政预算单位，人事任免权、编制审批权、医疗设备购置审批权和财政投入分配权等，都是所属部门的既有权力。

貌合神离？

“现在很多地方搞的医联体，都不是真的。基层有病人治不了，请大医院医生过去做个手术或帮助诊断，这不是医联体。”原卫生部部长高强近期在一次论坛上表示，真正的医联体是各类医疗机构融为一体，借助科学的合作机制实现患者的合理配置，但不是合并，各机构需保持独立的法人地位。

《财经国家周刊》记者梳理各省市卫计委政策文件发现，2015、2016年是医联体建设的快速推进期，不少省市都规划建立多家横向、纵向医联体。而医联体将以何种模式可持续运作，科学的合作机制到底如何建立，目前还处于探索阶段。

已建立的医联体多数属于松散型，医联体成员单位名义上资源互通，其实多强调大医院的帮扶角色。例如，基层医疗机构与中心医院签署托管合作协议，大医院作为托管方为其提供技术帮扶、人才培训，并且选派专家定期到基层医院坐诊，以此来提高基层医疗服务能力。但资源如何互通、利益如何分配，并无明确的规则和要求。

“现在基层都准备好了，但上面的二三级医院不够积极。闵行区签约的四家大医院承诺向社区卫生服务中心提供号源，但没有明确的机制保障，不知道能不能落地。”上海市闵行区卫计委人士告诉记者。 在分级诊疗中，顺畅的双向转诊是重要一环，“医联体”是探索之一，但目前效果并不好。如果化解不了“医联体”困境，患者基层首诊的意愿就难以提高。

而对于从2007年就开始自主探索医疗卫生服务共同体（简称“医共体”）的北京大学人民医院来说，这几年兴起的医联体让原院长王杉有些难以理解，“搞拉郎配，硬划片区，医院之间的学科发展也不一定平衡和匹配，我们之前合作的一些医院和社区现在已被划出去了。”

而对医联体普遍要求的大医院专科医生到社区坐诊，王杉也有不同看法，“专科医生和全科医生承担的职责重点不同，下到社区的效率并不高”。例如，神经外科大夫，在北大人民医院一上午能看20～30个病人，而到社区可能一上午都没有一个病例。

据了解，北大人民医院主持设计的医共体于2007年9月正式启动，目前已覆盖全国370多家医疗机构，借助现代信息技术，形成了医疗服务、人才培养、健康管理、医院管理四个功能模块。

“为什么叫医疗共同体，我们之间只是完全自愿的契约关系、业务联系，没有产权关系，连经济联系都没有。”王杉说。

业内人士认为，采取契约形式、以大医院发挥帮扶作用为主的医联体只能算是初级阶段，搭了个松散框架。这一阶段常见的现象是，大医院出人员和设备支持社区医疗，可能影响自身诊疗工作甚至要贴上成本，渐渐也就不再热心。而社区中心也很难因联合而提升服务能力、进而成为承上启下的分诊节点。松散型医联体的最终结果可能会是各自为政、貌合神离。

扯不断的利益

广东省卫计委巡视员廖新波说，从市场竞争的角度看，没有一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳。

《财经国家周刊》记者调研多家医联体了解到，利益分配机制不明确和激励机制缺失，可能会影响医联体的可持续运行。

“我们对社区医疗机构没有任何的要求，设备、医疗服务、继续教育，我们都可以提供，政府对医共体没有补贴一分钱，我们这样做是为了医院整体品牌的塑造。”王杉说。

复旦大学附属妇产科医院（俗称“红房子”）院长徐丛剑也告诉《财经国家周刊》记者，医联体的成立，从经济利益来讲，牵头单位要付出一定代价。

据了解，2015年10月，“红房子”牵头联合复旦下属其他11家提供妇产科诊疗服务的医院，组建了上海市首个妇产科医联体。作为牵头单位，红房子决定通过招补一部分医务人员，将医院原有的妇科病房18个团队扩充为20个团队，轮流由两个团队支援医联体成员单位。

“说实话，这两个团队对医院的经济贡献是做减法的。”徐丛剑说，医联体成立初期，“红房子”做出让步，只求经济上保障良好运行，重点放在诊疗规范的推广和学术影响力的渗透上，扶持一二级医院医务人员规范常见病、多发病诊治以及对复杂病例的识别与转诊，“但这是我的观念，要想院务会讨论通过很难，有老专家直接提出，把其他医院扶持起来了，病人还会往我们这边转吗？”

徐丛剑说，还有一个问题，越简单的病风险越低、利润越高，越复杂的病风险越高、利润越低，医联体内部利益分配很难合理。这也是政策层需要须考虑并想办法调整的。

一些地区在这方面给予了少量资金补助。例如，自2013年起，浙江省对开展城市优质医疗资源下沉的省级医院，根据合作类型给予200万元或350万元的财政补助，并根据下沉医院对外派专家的考核情况发放专家费。

基层医疗机构也在纠结。业内人士介绍，由于基层医疗机构普遍实行全额拨款，医务人员拿相对固定工资，干多干少一个样，会出现推诿病人、“病人和医生向上涌”的现象。

医保“紧箍咒”

业内人士还介绍，医联体推进分诊，常见病在社区，疑难重症则上转，可能造成大医院平均医疗费用剧增，专科医保额度超标。出于控制额度的需要，容易出现推诿病人的情形。

为防止过度医疗，医保部门有总量控制、定额报销的规定。这是医院和基层医疗机构都面临的“紧箍咒”。

社区中心的医保总额指标是按上一年度实际发生额测算的，在医联体内，常见病患者下沉和大医院康复期病人下转，有可能使医保总量超支，受到医保部门质询乃至责罚。基层医疗机构也就没有动力扩大服务、改善服务。

对此，厦门市应对的措施是一方面提高基层医疗卫生机构的门诊医疗费用总额控制指标，另一方面采用据实结算办法，即参保人员在基层医疗卫生机构就医发生的医疗费用，市社保机构每月按实际发生的95%及时结算，剩余5%根据年度考核结果进行总结算。

对远程医疗、延处方、长处方用药等居民呼声颇高的新形态，同样需要医保政策的配套。

例如，浙医二院与全国近150家医院开展远程会诊、教育、手术、多学科讨论、双向转诊等，目前已会诊疑难病例2万余人次，将96.4%的病患留在当地诊治。每次远程会诊费用在250～360元之间。

“通过正常的双向转诊平台就诊的患者，应享受到同样优惠的医保报销比例，建议将远程医疗纳入到医保报销范围内。”浙医二院相关负责人说。

而作为国家首批远程医疗政策试点工作省份的贵州已经在行动。据公开报道，贵州省卫计委将于近期远程医疗服务项目和价格标准，并纳入医保和新农合报销范畴。

上海闵行区2015年9月启动第三轮社区卫生服务综合改革，市民签约家庭医生就医将享受更多实惠，包括长处方用药政策，对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者，可一次开具治疗性药物1～2月的药量。

“这一政策推行起来并不顺利。”龙柏社区卫生服务中心人士介绍说，为了让签约居民下沉社区就诊，社区需丰富药物品种，但新增的药物将占据社区卫生医疗服务中心的医保份额，如果医保没有相应新增补偿，社区的医保盘子就不够用了。而且，医保部门尚未制定出慢性病所包含的疾病范围，也并未明确发文规定延处方不占社区的医保份额。基层在落实政策中摇摆不定。

“如果惠民服务最终带来的是中心医保限额压力的增大，那么我们的动力在哪？”该人士说。