促宫颈成熟的理论与方法

宫颈成熟（cervical ripening）主要指宫颈变软、消失和易扩张，这是宫颈组织化学变化的结果。凡能影响胶原酶、弹性蛋白酶活性和基质组成变化的因素都能影响宫颈的成熟。

宫颈成熟与否是引产能否成功、能否顺利经阴道分娩的一个重要因素。目前公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop法，Bishop评分越高，说明宫颈越成熟，引产的成功率越高。

理想的促宫颈成熟方法应当与宫颈自然成熟过程相仿，不会引起子宫收缩及过度刺激，不影响子宫的血流量，不影响胎儿――胎盘单位，不引起胎膜破裂和危害将来的妊娠。

根据所采用方式的不同，促宫颈成熟方法可以分为物理法和化学法。

1.物理法

1.1人工剥膜[1] Hippocrates 首次提出该方法，是促宫颈成熟最古老的方法，目前已较少应用。该方法促宫颈成熟的机制是由于剥离了下段胎膜使蜕膜细胞的溶酶体破坏，释放出磷酸脂酶A2从而促使PG合成。

手术者把一个或两个手指插入宫颈内口水平以上，分离子宫下段处的绒毛膜，剥离360°。当胎位为头位、宫颈扩张到1～2cm以上、孕妇为经产妇时，此法易成功。故有人提出当宫颈扩张到足以通过术者的1～2手指时，宫颈评分已经比较好，此时已经适合于进行引产。另外许多作者认为此方法是羊水栓塞发生的诱因，故临床已少用。

人工剥膜的禁忌症：明显头盆不称、产道阻塞、胎位不正、胎盘功能减退和胎盘低置。其并发症：阴道出血、感染和胎膜破裂。

1.2气囊导管 气囊导管促宫颈成熟要比较安全和有效地置入宫颈内口以上，其操作方法应该在直视下进行，一般8～12h后宫颈能够成熟。若在导管末端吊上0.45～0.9kg的重物，宫颈成熟的速度能增加。

气囊导管促宫颈成熟的禁忌症和并发症与人工剥膜相仿。如果气囊导管在促宫颈成熟过程中发生阴道出血、发热、胎膜破裂或子宫张力过高，应当拔除导管；若孕妇不能耐受血管迷走神经症状，也应当拔除导管。

1.3刺激 通过刺激足月孕妇的，能够反射性引起内源性催产素的产生和释放。因刺激能引发宫缩，故需进行CST以便及早发现胎儿窘迫。具体的方法：孕妇用温湿毛巾按摩和乳晕，每天3次，每次1h，总共3天。

2.化学法

2.1前列腺素（prostaglandin） PG可使宫颈在较短时间内成熟，这与PG引起宫颈的胶原纤维重排、减少、变松和蛋白多糖组成变化有关。

PG用于促宫颈成熟的适应症：单胎、头位、无头盆不称、NST有反应、无阴道分娩禁忌症、Bishop≤4分和每小时自发宫缩小于4次。禁忌症：发热、可疑或有绒毛膜羊膜炎、阴道出血、活动性哮喘、前列腺素过敏、肝肾功能不全、心血管疾病、青光眼、疤痕子宫、妊娠5次以上、胎心异常和头盆不称等。

用PG后常见副反应：呕吐、发热和腹泻的发生率约2%；绒毛膜羊膜炎发生率2%～7%；宫缩过强（特别是阴道内给药）发生率0.6%～8%[2]。

2.2催产素 低浓度、小剂量静滴催产素是促宫颈成熟和引产的方法之一。一般应用1～2IU催产素加入5%葡萄糖500ml静脉滴注4～8h，每日一次，连用3天，可以与PG同时应用，但是应加强胎心监测。

利用催产素促宫颈成熟也有不同的观点，有学者认为催产素可引起宫体肌肉收缩，但对宫颈的促成熟作用差，最多能使宫颈评分略为改善，故不主张用催产素促宫颈成熟。

2.3硫酸脱氢表雄酮（DHAS） 孕期DHAS主要由胎儿肾上腺分泌，能增强宫颈胶原酶及碱性水解酶活性而促使胶原纤维分解、水化、重新排列从而有利于宫颈组织伸展。硫酸普拉酮钠是DHAS同类物，具有相似的促宫颈成熟作用。刑淑敏、施少清报道此类药物对妊娠末期子宫颈有明显的促宫颈成熟作用。具体的用法是：100～200mg溶解于5%葡萄糖20ml，静脉缓慢推注，每天一次，连用三天。

应用此类药物对母儿副反应少，但偶尔会引起母体眩晕、耳鸣、恶心、呕吐和腹泻，还可能使母体产后乳汁分泌减少。

2.4米非司酮（Ru486） 在孕酮受体水平对抗孕酮而使宫颈易于扩张与软化宫颈；直接使宫颈结缔组织松弛。

由于米非司酮能通过胎盘，故米非司酮是否会对胎儿造成不良影响自然成了人们所关心的问题。有学者报道米非司酮对于足月妊娠引产时脐动脉的血流无明显影响，但米非司酮对胎儿的远期影响目前还不清楚，仍应进一步研究。

促宫颈成熟的方法很多，但选择一种最适合于孕妇的方法尚需花一番精力。选择的原则是：安全、高效、廉价。米非司酮作为一种新的促宫颈成熟药物，已经在临床上广泛应用，但米非司酮的剂量和疗程特别是米非司酮对子宫的远期影响还有待进一步研究。

参考文献

[1]刑淑敏，周良鸿.蒂洛安用于足月妊娠促宫颈成熟的探讨[J].中华妇产科杂志，1994，4：225.

[2]姜学智，王宏，张振钧.米非司酮用于足月妊娠分娩时脐动脉血流测定[J].中华妇产科杂志，1997，32：732.