重型颅脑损伤92例临床诊治分析

摘 要 目的:总结重型颅脑损伤患者的救治体会。方法:对92例GCS评分

关键词 重型颅脑损伤 治疗 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.047

AbstractObjective:To summarize the management experience for patients with severe craniocerebral injury.Methods:The clinical date of 92cases with severe craniocerebral injury (G•C•S score

Key WordsSevere craniocerebral injury;Treatment

本文对我科2006～2009年收治的92例重型颅脑损伤病人的临床救治分析。

资料与方法

本组92例入院时均经头颅CT诊断,并按GCS评分,以GCS评分

伤情资料统计及诊断:本组闭合性损伤64例,开放性损伤28例;受伤致就诊时间平均1.7小时。广泛颅骨骨折、硬脑膜外血肿34例,其中包括幕上幕下骑跨式血肿7例;CT显示为广泛颅骨骨折,硬膜外及硬膜下混合型血肿形成6例;弥漫性脑挫裂伤合并单侧或双侧脑内血7例;脑挫裂伤并发单侧或双侧硬膜下血肿30例;严重颅脑受伤合并颅内血肿伴有其他部位严重损伤的15例:单一或(合并)肢体骨折,内脏损伤,肋骨骨折、血气胸、肺挫伤。CT提示(或)术中均发现颅骨不同程度骨折。枕顶部伤37例,额颞部55例。

临床表现及资料结果:①意识情况:均有严重的意识障碍,即浅昏迷至重度昏迷不等。②入院时瞳孔:单侧瞳孔散大39例,恢复良好30例,轻、中残9例,无死亡;双侧瞳孔散大的有31例,重残 6例 ,植物状态生存4例,死亡21例,死亡率67.7%。③15例合并其他脏器严重损伤的,如肢体骨折,内脏损伤,多根肋骨骨折合并血气胸、肺挫伤、休克等,其中死亡9例,死亡率60%,重残3例,恢复良好3例。④入院时有呕吐窒息或严重颅底骨折出血致气道受阻血氧分压低下,需立即行气管切开或插管通气15例,死亡10例,死亡率66.6%。

治疗方法:本组均行开颅手术治疗。单纯血肿清除术62例,或加用去骨瓣减压术14例,或加额极颞极切除内减压7例。合并其他脏器损伤,与他科协作先后手术者15例。双侧额叶病变采用冠状切口或双侧翼点入路,以单侧额叶病变为主的,采用重侧翼点入路、轻侧额叶入路。额颞顶叶脑挫裂伤伴或不伴有硬膜下血肿或弥散性脑肿胀者采用目前提倡的标准大骨瓣切口入路,清除血肿和失活的脑挫裂伤组织,彻底止血,硬脑膜解张力缝合,硬脑膜下、外放置引流管引流、观察。视术中情况决定保留或去骨瓣减压。

结 果

本组92例,恢复良好52例,轻中残9例,重残6例,植物状态生存4例,死亡21例,死亡率22.8%。

讨 论

重型颅脑损伤是脑神经外科常见的问题,病死率高(26%～50%)[1],本组死亡率稍低(22.8%),除原发性或继发性损伤等因素外,积极正确的手术治疗、术后周到管理也是影响预后的重要因素。对广泛性骨折、严重脑损伤、颅内出血、脑疝形成的患者应尽早开颅手术,术后积极有效稳妥的治疗是提高疗效的关键。

认真做好院前急救和术前工作,为手术及后续治疗做好铺垫。这类病人的受伤地点一般在道路或工地等,现场急救医师应该认真检查意识状况、瞳孔情况、头颅血肿及皮肤裂口、有无耳鼻孔出血或脑脊液漏、肢体自主运动、睁眼、语言等情况。对有出血、休克者应积极处理。发现有瞳孔散大、颅内高压、脑疝形成者可立即给予20%甘露醇静滴。对有呕吐物致气道堵塞的,应立即清除气道分泌物或气管插管,甚至气管切开。

积极正确处理手术关:①尽快尽早实施手术是病人获得救治最为首要最为关键的一步。及时开颅血肿清除、止血、减压,可以及早地解除脑疝。有人提出救治的黄金时间为1小时为宜[2]。②对严重脑挫裂伤并发硬膜下血肿,尤其遍及额颞顶区的血肿,可采用目前国内外提倡的标准外伤大骨瓣开颅[3]。优点:有利于清除额颞顶硬膜外、硬膜下及脑内血肿;清除额叶、颞前以及眶回等脑挫裂伤区坏死的脑组织;控制颅前窝、颅中窝颅底出血;控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂大出血等[4]。对于硬脑膜外血肿,骨瓣尽量够大,骨窗应该完全围绕血肿,这样利于悬吊止血,减少硬膜剥离继发血肿。③对于术前已有钩回疝,清除挫裂伤灶及血肿后脑压不缓解;或脑压稍缓解,呼吸循环仍然很差,脑搏动未恢复者;术前就有双侧瞳孔散大、去大脑强直、术后脑压缓解不明显、弥散性脑组织肿胀、术中发生脑彭出等均可考虑行去骨瓣减压术。但是去骨瓣减压有可能带来较多问题,如脑膨出、脑积水、颅骨缺损等,应严格掌握指征。因此可根据术前颅脑损伤的总体评价或术中减压情况决定。根据散大的瞳孔是否缩小,减压是否充分,脑搏动是否恢复,有无术中脑膨出等综合考虑。去骨瓣减压的优点是减压充分,能有效的缓解颅内高压。本组的26例行去骨瓣减压均取得较好疗效。保留骨瓣必须术后密切观察瞳孔及意识状况,及时复查脑CT等。如果清除血肿及挫裂伤灶后脑压缓解不很明显,可考虑行额极和(或)颞极切除术,本组有7例行额颞极切除术后恢复较好。④对于开放性颅脑损伤,在受伤后的基层医院或120接诊时不宜单纯简单的头皮缝合,在没有很好的止血情况下,可能因出血加速脑疝形成。对于闭合性颅脑损伤、脑疝形成者,紧急情况可考虑立即给予颞肌下切开减压。即在颞部耳廓上方迅速切开头皮,颅骨钻孔扩大骨窗清除部分血肿,达到减低颅压、缓解脑疝、迅速改善病情的目的。本组有20例采用此方法。⑤对于术中出血处理:硬膜出血可直接电凝出血点,再加以硬脑膜悬吊大多见效。脑膜中动脉出血应根据具体情况选择方式止血或综合运用。对于脑表面或脑内动脉出血尽量保护性止血。对于较大的静脉出血如侧裂静脉、Labbe静脉、中央沟静脉出血,尽量避免电凝。对上矢状窦、横窦及乙状窦撕裂引起的大出血,可用明胶海绵叠压或用肌块压迫,切忌盲目电凝或简单缝扎,否则出血会更加剧烈而难以控制。⑥对于脑挫裂伤与血肿混杂者,血肿及碎裂失活的脑组织原则予以清除,但是对于重要功能区如颞叶上回后部、中央沟附近、顶叶或枕叶等应慎重。对于直径>1cm的脑内表浅的血肿应清除,深部血肿较大,有明显压迫脑组织移位、引起颅内高压,应该小心分开脑组织给予清除。对于较小的血肿可保守自行吸收。⑦手术中可能出现急性脑彭出或脑肿胀,主要原因可能是有新的血肿形成或脑血管张力自主调节能力的丧失而出现的急性脑血管扩展。采取最有效的处理办法控制低血压,收缩压控制在8.0～12.0kPa时间是2～4分钟,必要时给予脱水、过度换气法等大多有效。对于有颅内他处血肿的增大者,必须手术清除。

处理好术后关:①术后的观察与监护是手术治疗的重要补充环节。重度颅脑损伤的病人术后必须重症监护。主要观察患者的瞳孔大小及变化,意识状况、血氧饱和度、肢体活动、睁眼活动、生命体征。包括引流情况、气道的通气状况。对于血氧饱和度低、氧分压下降的,或估计病人昏迷时间较长,短时间内难苏醒的,可早期行气管切开术,改善通气,利于减轻脑水肿。②脱水治疗是术后必不可少的。主要是通过提高血内渗透压及利尿的方法使脑组织内水分及脑脊液减少,从而达到降低颅内压的目的。主要使用20%甘露醇250ml,每4～12小时静脉滴注。或甘油果糖溶液250ml,6～12小时静脉一次。目前国内大多医师主张呋塞米+甘露醇+白蛋白联合使用的方法,该方法是目前减低颅内压最佳方案。但是减压药注意要有针对性使用,且注意不宜长期使用,以免导致电解质紊乱,加重心肾功能损害。可配以激素治疗,有稳定膜结构作用,恢复血脑屏障,改善脑水肿。③亚低温治疗。亚低温是指利用人工的方法将病人的体温控制到28～35℃,是浅低温和中低温的总称。主要适用于严重的颅脑损伤包括原发脑干或丘脑下部损伤、去脑强直等并发中枢性高热的病人。我院采用氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+哌替啶100mg+5%葡萄糖液中滴注,抑制植物神经而达到降温。亚低温持续3～5天,降低深度视病情而定,一般降至32～35℃为宜。体温让病人自然恢复。近年来有人主张肌松冬眠合剂+呼吸机+冰毯亚低温治疗,该法好处在于无寒战和呼吸对抗所致的脑内压波动。本组17例采用亚低温治疗降低了病死率。④对于病情平稳,凡是有高压氧治疗指征的患者,可以早期给予高压氧治疗。资料表明,高压氧吸入血氧弥散量可增加近20倍。可中断因为脑缺血缺氧导致的脑水肿,对促醒及减少外伤后遗症作用是非常肯定的。⑤综合用药,合理用药,防止并发症。注意加强感染控制,合理用药,防止消化道应激溃疡出血。静脉或胃肠营养支持,补充维生素也是必可少的。防止电解质紊乱、代谢性酸碱失衡,控制癫痫发作,加强病人的翻身拍背吸痰护理也是非常重要,防止各种并发症的发生。对病人的康复及生命的延长是很有帮助的。

总之,及早诊断,积极的手术治疗,充分止血、减压,防止各种并发症的发生,尽量减少继发性的脑损伤,是提高重型颅脑损伤病人生存率及生存质量的关键。

参考文献

1 陶家骅.预测严重颅脑外伤专柜的诸多因素.国外医学•神经病学神经外科学分册,1986,13(6):293.

2 刘敬业.2712例急性颅脑损伤分析.中华神经外科杂志,1999,1(1):20.

3 江基尧.简绍一种国外常用的颅脑外伤标准大骨瓣骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):38.

4 江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规开颅治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志,2004,20:37-40.