乙型肝炎中医治疗61例分析

摘要：目的：探讨乙型肝炎的中医治疗方法，以期指导临床用药。方法：通过对几种不同类型肝炎病例分析，按照辨证施治的原则，从病因病机、辨证施治等几个方面进行阐述。结果：采用几种不同的药方治疗取得较好临床效果，总有效率达90.2％。结论：中医治疗乙型肝炎有很好的应用前景。

关键词：乙型肝炎；中医；治疗

中图分类号：R512.6+2　文献标志码：A　文章编号：1008-2409（2012）05-0737-04

乙型肝炎发病率极高，治愈较难，笔者按辨病与辨证相结合的方法进行治疗，疗效显著。现将近年来所治病例中资料完整者61例分析如下。

1.材料与方法

1.1病例资料

本组病例参照1978年杭州全国病毒性肝炎学术会议诊断标准确诊。男性34例，女性27例，年龄最小2岁半，最大52岁，其中20～40岁37例，占60.6％；病程最短1个月，最长12年，其中4个月以内者8例，1年以内者17例，1～5年者28例，5～10年者7例，12年1例。临床诊断为急性肝炎8例，慢性迁延型肝炎38例，慢性活动型肝炎14例，慢性肝炎转为肝硬化1例。全部病例乙型肝炎表面抗原均为阳性，谷丙转氨酶升高者54例，射浊异常者28例，射絮异常者30例，蛋白比例异常者9例，倒置者2例，有黄疸者7例，自觉症状不明显者8例。其中湿热留滞、肝郁湿阻证型43例，纯肝。肾阴虚者8例，肝郁脾虚者10例。

1.2方法

1.2.1主方加减治疗法　笔者从长期的临床观察中认识到，无论急性、慢性、有黄、无黄，“湿邪留滞”是其共同特点，故以清热利湿作为治疗本病的主法，随症加减用药。拟定菌陈郁金汤为基础方：绵陈30g、栀子10g、黄柏10g、郁金10g、枳实10g、广香6g（后下）、麦芽15g、丹参15g，本方清热利湿，行气活血，凡正气不虚，或虚而不甚，病属湿热或不甚明显、自觉症状或轻或重或无均可用之，能使症状迅速消除，肝功能恢复正常，乙型肝炎表面抗原转阴，消退黄疸及降转氨酶快而稳定，70％的病例均用本方加减治疗。附加减法治疗如下：热毒盛加地丁、板蓝根、夏枯草、贯众随宜加入。有黄疸加重加绵茵陈60～100g。大便秘结加大黄6～10g。胁痛明显加柴胡115g、白芍15g、元胡10g。腹痛便溏加炒惹仁30g、炒扁豆20g、白术10g、砂仁6g，厚朴10g。肝、脾肿大加桃仁10g、山栀6g、莪术6g、鳖甲20g。舌质红加丹皮10g、大黄3g。呕吐恶心加法夏10～12g、黄连6g、吴茱萸3g。低热加青蒿15g、地骨皮15g。转氨酶稍高持久不降加白芍15～20g、山楂15g。

1.2.2分型治疗法　根据辨证，脉症偏于某型而较突出者，或服茵陈郁金汤后疗效不显著，需分型论治。症状消失或缓解后，如肝功能未见好转，HAA仍阳性，酌情再用茵陈郁金汤加减治疗。①肝郁湿阻型：症见胁痛、胸闷、腹胀、纳呆、舌苔腻或白或黄，尿黄，脉濡数、弦细数等，辨证要点在舌苔腻，胸闷，胁痛，腹胀。治宜疏肝解郁、清热利湿，疏肝解郁汤；柴胡15g、白芍15g、枳实15g、甘草6g、香附10g、郁金10g、绵陈20g、栀子10g、厚朴10g、麦芽15g、丹参20g，其他如：元胡、石菖蒲、益母草、板蓝根、地丁均可随宜加入。②肝胃不和型：症见胁痛、脘腹胀满、暖气、呕逆、纳呆、苔腻或薄白、脉弦细、弦濡等，辨证要点在脘闷、暖气、呕逆。治宜疏肝理气、和胃降逆，主以疏肝和胃汤：柴胡15g、白芍15g、枳实10g，甘草4g、香附10g、郁金10g、半夏12g、厚朴12g、黄连6g、吴茱萸3g、绵陈20g，其他如：藿香、砂仁、蔻仁、元胡等均可随宜加入。③肝肾脾虚型：症见胁痛腹胀或痛，喜揉按、食少、便溏，身困、舌胖大有齿印或淡嫩、苔薄白，脉弦细无力或缓细等，辨证要点在：腹胀痛喜按、食少、便溏、舌胖淡嫩。治宜疏肝健脾、温运中阳，疏肝健脾汤主之：柴胡15g、白芍15g、枳实10g、香附10g、甘草6g、砂仁9g、郁金10g、条参15g、白术12g、茯苓10g、炒扁豆20g、炒薏仁30g，其他如：苍术、蔻仁、厚朴、麦芽、生姜等均可随宜加入。④肝肾阴虚型：症见肝区刺痛或挚痛，头目眩晕、失眠、心烦、渴不多饮，或夜间低热、盗汗、脉弦细数，舌红少苔或无苔等，辨证要点在：肝区刺痛或挚痛，心烦、舌红少苔或无苔。治宜柔肝止痛，滋水涵木，柔肝养阴汤主之：白芍30g、炙草20g、北沙参15g，麦冬10g、当归6g、生地15g、枸杞10g、女贞子15g、丹参30g、龟板30g、黄连6g，其他如：黄精、玉竹、枣仁、五味子、知母、板蓝根等均可随宜加入，夜间低温加青蒿、地骨皮。⑤症积型：慢性肝炎或转为肝硬化，肝脾肿大明显（肋下3cm以上）者，定为症积型，不论证候如何均主以活血化淤、软坚磨积之丹参鳖甲丸：丹参120g、醋炒鳖甲120g、丹皮60g、桃仁60g、田七30g、川连30g、山栀24g、莪术24g，如有麝香加入3g则效更佳。研末蜜丸，每粒重9g，每次1粒，3次／d。再结合各型用药，另服煎剂，如临时无丸药，可改用汤剂，并适宜加入针对各型之药：丹参30g、鳖甲20g（先煎）、丹皮10g、桃仁10g、田七6g、川连6g、山栀5g、莪术5g，如有麝香用0.5g兑服。肝郁湿阻型加柴胡、枳实、郁金、绵陈。肝胃不和型加柴胡、法夏、吴茱萸、川连、绵陈。肝郁脾虚型加白术、茯苓、砂仁、灸草。肝肾阴虚型加自芍、灸草、龟板、女贞子。黄疸加绵陈、栀子。腹水加茅根、益母草。以上分型施治，乃辨证用药之概要，然病变错综复杂，实难以型概病，临证之际，当灵活加减。笔者从实践中认识到，多数病例用绵陈郁金汤加减治疗即可。当上述各型症状明显突出，绵陈郁金汤不能解除其症状，或药证已不符时则须按型施治，待其症状缓解或消失，常又转用绵陈郁金汤加减治疗，可提高疗效。

1.3疗效标准

疗效标准：①近期治愈：自觉症状消失；各项肝功能检测正常，HBsAg连续两次转阴，肝脾肿大回缩，无明显压痛及叩痛。②好转：主要症状好转，谷丙转氨酶接近正常，或比原有异常水平下降50％以上，射浊

2.结果

近期治愈38例，占62.3％；好转17例，占27.9％；无效6例，占9.8％，总有效率为90.2％。HBsAg转阴者48例，其中连续4次转阴2例，3次转阴1例，2次转阴28例，1次转阴17例。虽未转阴，但滴度下降好转者7例。其中转阴最快为21d，最慢为1年，一般在1.5～3个月。治疗后肝功能完正常者43例，改善者12例。

3.讨论　3.1关于甲型、乙型、急性、慢性肝炎的治疗问题

中医本无“肝炎”这一病名，更无甲型、乙型、急性、慢性之分；所以中医对此，不是按甲、乙及急、慢而用药，急性固多实证，然亦有正虚邪微者；慢性固多虚证，然亦有正不虚而邪盛者，不可据“新病多实，久病必虚”之说印定眼目，总在辨证以施治。

3.2关于舌诊与辨证用药

笔者从长期临床中体会到，舌诊在本病辨证分型论治上极为重要，舌苔之腻与不腻是辨别有湿无湿的主要依据，苔腻为有湿，厚薄分轻重，黄白辨湿与热之偏性，如不诊舌是难于分辨有湿无湿的。从本组61例中，苔腻者50例，可见湿阻证型最多，且不论急性、慢性，均出现。这与病机“总由湿热蕴结……”的说法是一致的，故清热利湿为本病主要治法。61例中舌质红赤者46例，也说明本病偏热者多，这是拟定茵陈郁金汤为基础方的依据，实践证明本方应用之机会最多。舌红（或降）少苔（或无苔）是阴虚有热之的症状，多见于久病肝肾阴虚之患者，治当滋阴清热，柔肝止痛，辛散通剂之药决不可用，以防重劫已虚之阴；舌胖大有齿印或淡嫩，苔薄白，是脾虚之象，宜疏肝健脾、温运中阳；舌质暗或有瘀斑，是血瘀之症，多见于病程长，肝脾肿大较甚者，应活血化瘀、软坚磨积。因此，笔者对本病的辨证分型、立法处方，在很大程度上是依据舌诊。

3.3关于腹水的治疗

慢性肝炎或转入肝硬化，可出现腹水，其病机是：气滞血瘀久积成，更促使脾胃功能日益衰弱，运化失常，则腹水形成，古人称“单腹胀”，“血臌”，即瘀血性水肿[钉。用一般健脾利水、攻下逐水等法，往往疗效不佳，或随消随肿，反因峻泻攻下，肿势更甚，终至不救，笔者习用丹参鳖甲汤加大量的茅根100～250g，益母草30～60g，腹水常在服药10～20剂后消失。正气不伤，易于恢复，且疗效稳定，不易复肿。益母草《本草从新》言其“消水行血，去瘀生新”，用于本证最为合拍；茅根《医学衷中参西录》中用1斤以治水肿，因仿共意而用之，屡获捷效，且其味甘性寒利尿而不伤阴，远胜其他利尿药，其他如肾炎、心脏疾患引起之水肿疗效亦佳。

3.4关于使HBsAg转阴

乙型肝炎病毒存在于血液中，中医认为是湿热之毒瘀于营血，故宜清热利湿解毒，笔者常用茵陈郁金汤加减，能较快地使其转阴。由于病既深入营血，未可骤愈，又湿为阴邪，粘滞留连难去，故最贵“守方”。此外还须注意，湿邪未尽，过早用补，常延迟转阴，或已转阴又复转阳。

3.5关于恢复蛋白比例正常

蛋白比例异常甚至倒置，多出现在慢肝或转变为肝硬化之后，此时肝、脾、肾固已虚损，而症积已成（肝、脾肿大），甚至腹水出现，乃虚中挟实之证。故笔者认为活血化淤、软坚磨积，稍佐扶正是恢复蛋白比例正常的有效治法，重者用丹参鳖甲汤为主，酌情加针对各型之药；轻者用茵陈郁金汤或按各型主方酌加丹参、桃仁、丹皮、鳖甲、山栀、莪术等。