凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断及治疗进展

【关键词】 凶险型前置胎盘；胎盘植入；产前诊断

中图分类号：R714.46+2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.027

凶险型前置胎盘是前置胎盘中较为严重的一种，合并胎盘植入的概率高、风险大，常常可导致孕产妇在妊娠期或分娩期发生难以预测的大出血，导致发生休克、子宫切除、凝血功能障碍等并发症的风险增加，由于剖宫产人数的逐渐增加，凶险型前置胎盘的发生率也有明显增加的趋势。

1 凶险型前置胎盘的定义及病理

1.1 定义

1993年，Chattopadyay等[1]对41 206例患者的临床资料（包括1856例既往有剖宫产史的患者）进行系统的回顾性分析后首次提出“凶险型前置胎盘”这一概念：指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置型胎盘者，且胎盘附着于子宫下段疤痕处。Chattopadyay等统计后发现在过去有剖宫产史的患者中，合并前置胎盘的概率增加约5倍，其中有382%患者发生胎盘植入，并且其发生率随剖宫产次数的增加而增加。一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的概率为10%，而2次及2次以上剖宫产后其概率高达59.2%。近年来，除剖宫产术外，患者既往有其他子宫手术史，造成子宫瘢痕，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕上，临床上也当作“凶险型前置胎盘”来处理，但剖宫产是目前该病发生的主要危险因素。

1.2 病理

凶险型前置胎盘与单纯前置胎盘的最主要病理区别在于：凶险型前置胎盘易发生胎盘植入，国内报道单纯前置胎盘发生胎盘植入的概率为5.43%，而凶险型前置胎盘则可达25.49%[2]，其引起胎盘植入的机理可能是因为剖宫产术或其他子宫手术对子宫壁造成不同程度的损伤，部分可导致内膜层不完整，胎盘绒毛可进入子宫肌层或浆膜层并继续生长，粘连或穿透子宫壁，形成凶险型前置胎盘合并胎盘植入[3，4]。这种胎盘植入有三种情况：①浅植入（绒毛粘在子宫肌层表面，即粘连性胎盘）；②完全植入（绒毛进入子宫肌层）；③穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层达浆膜面）[5]。其中完全植入及穿透性植入的危害严重，易在妊娠期及分娩期发生难以预测的大出血。有文献表明凶险型前置胎盘合并完全植入或穿透性植入患者的剖宫产术中平均出血量约3000 ml，术中平均输血量为红细胞7.7 U，28%超过10 U[6]。国内文献报道凶险型中央型前置胎盘平均剖宫产术中出血量在1000～2200 ml[7]，因凶险型前置胎盘需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%～60%[8]，其围产期病死率比正常妊娠高3～4倍[9]。我院近年凶险型前置胎盘合并完全或穿透性植入的产妇平均术中出血量2000～2500 ml，明显高于单纯中央型前置胎盘的患者。凶险型前置胎盘导致术中大出血的原因可能如下：既往有手术史，盆腔解剖结构曾被破坏，盆腔内有不同程度的粘连，解剖结构不清晰，尤其合并膀胱植入等穿通性植入的患者，血液供应可能涉及多条动脉，分离盆腔粘连时，可致出血及误伤周围组织；由于胎盘植入的胎盘不宜娩出，甚至难以剥离，造成宫缩差，血窦开放出血多，而不得不行子宫切除术。

2 凶险型前置胎盘的产前诊断

2.1 临床表现

凶险型前置胎盘与单纯前置胎盘临床表现和体格检查类似，但应注意以下几点：病史上首先注意询问有无子宫手术史，对于多次人流或因不孕等原因行多次宫腔镜检查，本次妊娠为前置胎盘者也应考虑有凶险型前置胎盘的可能；据统计，与单纯前置胎盘相比，凶险型前置胎盘产前出血的孕周并不因其凶险而有所提前，甚至还较单纯的前置胎盘发生晚[10]，这可能是因为虽然孕晚期或临产前子宫下段逐渐伸展，牵拉子宫内口，但凶险型前置胎盘易发生胎盘植入，而植入的绒毛组织粘连较牢固，不易受牵拉发生出血，只有当伸展或牵拉较大时，才易发生出血，因此当凶险型前置胎盘孕晚期或足月妊娠时未见有无痛性阴道流血，应警惕胎盘植入的可能。目前凶险型前置胎盘是否合并胎盘植入的产前诊断主要依靠腹部B超、MRI检查、血清甲胎蛋白（AFP）等。

2.2 B超

彩色多普勒超声是一种安全、简单、无创、经济的影像检查方法，也是目前临床诊断凶险型前置胎盘最常用的手段。研究表明[11]三维多普勒超声前置胎盘胎盘植入的检出率为54.1%，凶险型前置胎盘胎盘植入的检出率为85.7%。三维多普勒超声图像出现“基底面视图上广泛密集的血管网”诊断胎盘植入的敏感性为 97%，阳性预测值为76%，特异性为 92%。以下几项超声指标提示胎盘植入：胎盘后间隙消失；胎盘与子宫肌层间或宫颈组织间界限不清，其间有异常血流信号，缺乏蜕膜区；血管连接胎盘与子宫肌层或浆膜层之间、子宫肌壁厚度小于1 mm等，其中胎盘后间隙消失的敏感性很高，但特异性和阳性预测值不高；子宫肌壁厚度小于1 mm特异性高，但敏感性又偏低。因此，将各项超声指标联合应用可以得到理想的诊断效果。国外文献报道经阴道超声检查前置胎盘与经腹部超声检查相比，前者的敏感性、阳性预测值均增高，而且也比较安全，未增加阴道流血的概率，是评估前置胎盘的产前诊断金标准[12]。

2.3 磁共振成像（MRI）

磁共振能多平面成像，对血流敏感，组织分辨率高，可以让底蜕膜与绒毛膜、子宫肌层与胎盘形成鲜明对比，能清楚显示胎盘情况及与子宫的关系，并能在一定程度上予以定位，尤其对后壁胎盘的定位较三维B超更明确，且无明显创伤，给手术医师术前制定手术方案提供参考，其阳性预测值为84.86%，阴性预测值为 100%[13]，凶险型前置胎盘合并胎盘植入MRI主要表现为胎盘内出现异质性信号强度及 T2加权相上出现黑色条带征象；子宫轮廓凸出、胎盘组织可呈“结节状”“三角形”侵入肌层，交界区中断[14]。因MRI可以让底蜕膜与绒毛膜、子宫肌层与胎盘形成鲜明对比，对侵入程度及分类尤其后壁胎盘显像更为清晰，但由于费用昂贵，因此对于凶险型前置胎盘建议首选三维彩超进行诊断，怀疑胎盘完全性或穿透性植入或后壁胎盘建议加做MRI。

2.4 血清生化

①AFP：正常孕妇血清中的AFP早期主要在胎儿卵黄囊合成，而后在胎儿肝脏和胃肠道中合成，经胎儿尿液排至羊水中，再经胎膜渗透到母体外周血中，胎盘植入时由于胎盘屏障受到破坏，使胎儿AFP可以进入母体血液中，造成孕妇机体内血清中 AFP水平可明显较正常孕妇高，但需排除胎盘内出血、胎儿畸形等。因母血中AFP的浓度与众多因素有关，如胎儿畸形、胎儿体重、胎儿数目、人种、孕妇体重、糖尿病等均可影响AFP的浓度[15]，因此该方法虽然简单无创，但特异度不高，仅作为筛查手段。②肌酸激酶：肌酸激酶存在于人体的肌肉组织中，当肌肉组织发生损伤或者缺血缺氧时，肌肉中肌细胞的肌酸激酶可以进入血液，当发生胎盘绒毛组织侵犯子宫肌壁，造成肌细胞受到损害时，血清肌酸激酶的水平会较正常升高，但其特异度也不高，仅作为筛查的手段之一。③胎盘mRNA和游离胎儿DNA：胎盘植入时，胎儿细胞及胎盘细胞中的mRNA及DNA可从被破坏的胎盘屏障渗透到母体。黄一颖等[16]报道前置胎盘合并植入的孕妇血清游离胎儿DNA滴度明显较无前置胎盘组升高，两组相比差异有显著性，所以检测孕妇血中的胎盘mRNA有助于诊断胎盘植入。虽然对于这些指标用于胎盘植入的准确性及特异度尚缺乏前瞻性的研究，但如果动态监测这些指标，在胎盘植入产前诊断、胎盘残留治疗和随访等方面应有一定的应用前景。此外也有应用孕妇血清游离HCG水平辅助诊断前置胎盘及胎盘植入，目前特异性及安全性尚待进一步研究。

2.5 内窥镜检查

当胎盘绒毛侵犯到膀胱、直肠等，采取膀胱镜检查或肠镜检查可辅助诊断。膀胱镜下双 J管逆行插管是泌尿外科医师常见的简单操作，由于其可以帮助减少医源性膀胱及输尿管损伤的发生，临床上广泛应用于妇产科领域，尤其是妇科肿瘤手术。近年来，由于其操作简单迅速，且对于发生穿透性胎盘植入的病例有一定的辅助诊断价值，目前临床上也用于胎盘植入的病例中，且取得较好的临床效果，尽可能地避免了凶险型前置胎盘合并胎盘植入的剖宫产术中的膀胱及输尿管的损伤[17]。该操作也有可能诱发凶险型前置胎盘合并胎盘植入大出血的风险，因此应在做好剖宫产术前准备的情况下由有经验的医师操作。

3 围手术期的综合处理

3.1 期待治疗

根据阴道流血情况、孕周、胎儿成熟度、前置胎盘及胎盘植入类型等决定治疗策略，尽可能将孕周延长至34周后，视情况考虑择期剖宫产。如果孕晚期阴道流血量一次超过500 ml，经治疗后出血控制不佳或难以控制，无论胎儿是否成熟，均应建议终止妊娠；如果孕周达35周及以上者，估计胎儿成熟，虽然未出现阴道流血，也应考虑终止妊娠[18]。回顾性分析我院及外院转诊至我院的凶险型前置胎盘合并胎盘植入的病例发现，择期行剖宫产术终止妊娠胎儿及母亲的预后较急诊行剖宫产好，但并非大范围研究，是否有意义有待研究。

3.2 术前准备

针对凶险型前置胎盘，做好术前准备、术中良好的医疗监护设备，并且由手术经验丰富的医生主刀，可降低手术风险性。除了常规的术前准备外，对凶险型前置胎盘应做好更多的准备措施，如背带缝合、宫腔纱条填塞、髂内或子宫血管结扎、子宫切除术等。自1980年国外学者报道了一例分娩后大出血，患者经手术和造影均未能明确出血部位、难以止血，却经栓塞双侧髂内动脉后成功控制了出血，自此，盆腔动脉栓塞术的应用结束了部分产妇因传统治疗手段无法有效止血而不得不切除子宫，丧失生育能力的历史。近年来采用盆腔动脉栓塞术处理胎盘植入及难治性产后出血，取得了良好的临床效果，动脉栓塞以选择栓塞子宫动脉、髂总动脉、股动脉等常见，栓塞的介质有球囊、明胶海绵颗粒、小水囊等。众多研究文献表明[19，20]，动脉栓塞辅助措施的介入，在剖宫产术前做好置管准备，胎儿娩出后即阻断髂总动脉或腹主动脉或股动脉血流可以有效控制术中出血，使术野清晰，有利于创面止血及手术操作，产后出血率降低，保留子宫概率增加，从而保留生育能力，同时可以保留盆底结构的完整性。Bonduki等[21]报道行子宫动脉栓塞术后的妇女与一般女性的受孕概率相同，再次妊娠未受影响。我院近年来对MRI提示胎盘植入的患者，建议施行球囊闭塞术下剖宫产术，部分患者因经济原因未能行介入手术，结果31例施行该手术的患者剖宫产术中出血量较对照组的患者明显减少（P

3.3 术中处理

术前应明确胎盘位置及其与瘢痕的位置，在剖宫产切开子宫壁前，应注意检查子宫下段处，若有局部血管怒张，附着或靠近前次剖宫产切口处，应考虑胎盘植入，这时需做好一切抢救产妇及新生儿的准备，如备血、开放多条静脉通路等，才能切开子宫壁，若胎盘附着于前壁，寻找前壁胎盘较薄处为子宫切口；若附着于子宫后壁，尽量选择前壁无胎盘处为子宫切口。术中尽量下推膀胱，迅速取出胎儿，避免胎儿失血性休克，备好欣母沛，胎儿娩出后即予注射强效缩宫剂，检查胎盘情况是否有植入、植入的部位及面积，迅速决定施行手术的方案。有资料报道[22]若胎盘植入面积小于1/3者可行局部子宫壁切除术、局部缝扎、宫腔填塞或行改良Blynch缝合以止血；若大于1/3者难以保留子宫的情况下，应尽早实施子宫切除。胎盘植入面积不大，若在动脉栓塞或其他介入治疗的情况下，手术出血不多，视野清晰，可仔细剥离胎盘，切勿强行剥离胎盘，尽量保留子宫，如有植入膀胱、肠道，应多学科联合诊治，防止副损伤，术后留置引流管。

3.4 残留胎盘组织的术后处理

对于术中难以剥离，出血不多，残留胎盘少，产后时间较长，血HCG低的患者，可应用宫腔镜电切术，胎盘植入机体面积较大、产后时间短、出血较多、HCG高者不适用。此外还可以辅助药物治疗，常用药物有米非司酮、甲氨蝶呤、中药生化汤等进行杀胚等治疗。

总之，对凶险型前置胎盘预防是根本，做好产科宣教及避孕措施，降低首次分娩剖宫产率，能明显减少凶险型前置胎盘的发生[23]，对于经济比较落后的乡镇医院或未做系统产检的孕妇，要明确胎盘植入的产前诊断还存在较大困难，因此，寻找更为简单有效、费用低的检测手段意义重大。

参 考 文 献

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（收稿日期：2015-03-16 修回日期：2015-09-14）