凶险性前置胎盘的临床诊断与治疗进展

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。在我国，随着高龄产妇和剖宫产率的显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率也逐渐增高，由此带来大出血、DIC等并发症也显著增加，而凶险性前置胎盘已成为剖宫产术子宫切除的首要原因，且因其出血发生突然，凶猛，处理不当可导致产妇死亡。现就凶险性前置胎盘的临床诊断与治疗进展综述如下。

1. 凶险性前置胎盘的定义

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）是由Chattopadhyay[1]等在1993年首先提出，其定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。

2. 凶险性前置胎盘的发病原因

目前，凶险性前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不完全明确，凶险性前置胎盘高危因素包括多次流产及刮宫，多孕产次，高龄初产妇、剖宫产手术、辅助生殖技术受孕，产褥感染、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）、子宫形态异常等。其中瘢痕子宫和前置胎盘为胎盘植入的常见高危因素，其发生胎盘植入的可能性高达40%-50%[2]。

3.凶险性前置胎盘的临床表现

凶险性前置胎盘的典型症状与一般的前置胎盘无明显差异，都是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血[3]。而既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕凶险性前置胎盘的发生。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常完全性前置胎盘产前出血早（多在妊娠28周左右）、出血量较多，但是完全性前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入的可能。结合症状和体征，可以对前置胎盘的类型做出初步诊断，但前置胎盘确诊常需要影像学资料。定期超声检查能明确胎盘的位置，和胎盘类型、出血类型及出血量。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。

4.凶险型前置胎盘的辅助检查

4.1凶险型前置胎盘的影像学检查

目前临床应用于前置胎盘最广泛的影像检查手段为超声检查，它具有准确率高、无创、费用低、可重复检查、方便及安全等优点，同时能动态观察胎盘迁移，为临床干预和处理提供依据，到目前为止，超声检查是诊断凶险性前置胎盘最普及有效的方法。通过超声检查可明确胎盘的位置及前置胎盘类型，因凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，因此其诊断要点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。2005年英国皇家妇产科医师协会指出孕20周时常规超声筛查时应该明确胎盘位置，并且指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高，如果孕 20周时发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学随访[4]，对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植入的几率增加， 因此孕20周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。虽然超声检查是简单易行的检查手段，但也具有一定的局限性， 超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度。对位于子宫后壁的前置胎盘伴植入因胎儿及胎盘的阻挡而效果欠清晰。在胎盘疾病诊断中，磁共振（MRI）因对软组织分辨高有优越性，可全面、立体观察，全方位显示解剖结构，而且不依赖操作者的技巧，也不需要充盈膀胱，综合评价有利于对病变定性，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。目前尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵基层医院多无此设备，因此其临床应用受到较大限制。

4.2凶险型前置胎盘的实验室检查 目前无明确实验室检查来协助诊断凶险性前置胎盘，但是可通过检测孕妇血清甲胎蛋白（AFP）筛查凶险性前置胎盘患者是否合并胎盘植入。应豪等[2]报道11例胎盘植入和14例前置胎盘而行剖宫产者的血清AFP检测，结果显示，前者5例升高，后者无一例升高。表明，AFP与胎盘植入有关。该方法简单，但特异性不高，可作为筛查的手段。

4.3凶险型前置胎盘的病理诊断 植入性胎盘早期诊断困难，确诊需术后病理检查。剖宫产时或阴道分娩后，肉眼检查胎盘很难断定是否有蜕膜的缺少，病理检查不仅可以明确诊断植入性胎盘，还可以判定植入性胎盘的各种类型，即根据胎盘绒毛膜侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘[5]，因此病理诊断是十分必要的。需要指出的是，由于植入性胎盘患者仅部分接受子宫切除，故诊断不能完全依赖病理检查，剖宫产时或经阴道分娩后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义，凡剥离困难强行剥离仍有残留，剥离面粗糙、出血即可诊断为植入性胎盘。

5.凶险性前置胎盘的治疗

根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合决定治疗策略，在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周以改善胎儿结局；在权衡母胎双方利益的前提下适时终止妊娠，同时做好抢救孕产妇的准备，应当在有条件的医院，需要产科、影像、检验、血库与ICU等多科室协助。治疗因遵循个体化原则，包括期待治疗及手术终止妊娠两个方面。

5.1 期待治疗 凶险型前置胎盘患者的期待治疗与一般性前置胎盘类似，对于没有产前出血的前置胎盘患者，予密切观察，通常不使用药物治疗。有阴道出血的患者，密切观察阴道出血量，胎儿生长发育、胎心率、血常规、CRP等指标，在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，抑制宫缩，以提高围产儿存活率，出血时间久的应用广谱抗生素预防感染，估计孕妇近期需终止妊娠，若胎龄

5.2终止妊娠

凶险型前置胎盘终止妊娠时机 凶险型前置胎盘终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面的利益。我国教科书终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了孕妇安全应终止妊娠；胎龄达妊娠36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄在妊娠34-36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿[3]。英国2005 年指南[4]主张期待至妊娠37周以后，建议对于一般性前置胎盘患者终止妊娠时机应在妊娠38周以上，在期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。凶险型前置胎盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。我国教科书剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达妊娠36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常。英国2005年指南[4]指出前置胎盘终止妊娠的方式需结合临床判断及影像学检查，如果胎盘边缘距离宫颈内口小于2cm尤其是胎盘边缘厚（超过1cm）或盘位于子宫后壁下段则需要剖宫产终止妊娠。国内产科界通行原则是阴道分娩仅适用于边缘型前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及前置胎盘的风险，如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入则择期剖宫产孕产妇及围生儿预后更好。凶险型前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血，高胎盘植入率和产后大出血是凶险性前置胎盘凶险性的主要表现[7]，可造成失血性休克弥漫性血管内凝血（DIC）、早产、子宫切除、感染等并发症的发生率增加，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施，因此其围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键，对于凶险型前置胎盘择期剖宫产优于急诊剖宫产。

5.3凶险性前置胎盘保守治疗

晚期妊娠考虑为凶险型前置胎盘的患者，90%以上采取剖宫产终止妊娠，术中常发生难以控制的大出血需要切除子宫，使患者散失了生育能力，近年来许多学者为防止年轻育龄妇女散失生育能力及正常生理周期积极探索新的治疗方法： （1）子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）。UAE安全、快捷、微创、并发症少，不仅可以清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫。（2）宫腔镜术。适用于产后时间较长、血HCG低、阴道出血量少、胎盘残留灶体积不大患者。但胎盘植入物体积大、产后不久尤其是剖宫产后不久、HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者不适用[8]，术中因B超监测，避免发生子宫穿孔。（3）药物治疗 对于在剖宫产术中或阴道自然分娩后，不能正常娩出全部胎盘组织的予一般处理后不能去除残留胎盘而出血不多者，若强行去除易导致子宫穿孔，此时可让残留胎盘留着宫腔内，术后加强宫缩及行药物保守治疗，常用药物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮（RU486）、天花粉及中药生化汤等。

5 小结

对于凶险性前置胎盘应防重于治，采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；避免多产、多次刮宫或引产，应严格掌握剖宫产术指征，遏制剖宫产率是减少该疾病发生的根本；对于凶险型前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血，高胎盘植入率和产后大出血是凶险性前置胎盘凶险性的主要表现，通常造成失血性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、早产、子宫切除、感染等并发症的发生率增加，其诊断及处理不同于一般性前置胎盘，所以凶险性前置胎盘应规范管理，加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，对于在整个诊断处理过程中应该强调早期明确诊断、优化转诊流产、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救的一切准备，可以明显降低孕产妇死亡率及患病率，改善围生儿结局。

参考文献：

[1]Chattopadhyay S K，Kharif H， Sherbeeni M M.Placenta praevia and accrete after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.

[2]应豪，阮晨鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：335-336.

[3]谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社2013：126-129.

[4]RCOG Guideline No.27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete： diagnosis and management [EB/OL].http//.uk/files/rcog-eorp/uploaded-files/GT27 PlacentaPreviaAccreta2005.pdf，2005-10.

[5]曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社.1999.427.

[6]雷晓真， 黄淑晖， 刘淮. 凶险型前置胎盘的诊断和处理研究进展[J]. 实用临床医学， 2013， 14（10）：137-139.

[7]李东红，杨爱君，李秀萍.等.剖宫产后妊娠合并前置胎盘并穿透性胎盘2例[J].实用妇产科杂志，2007.23（9）：544.

[8]张洪文，陈蒲香，吴宜林.宫腔镜电切术治疗难清除性胎盘残留临床分析[J].生物医学工程与临床，2007，11（5）：376-378.