“1.5型”糖尿病

曾几何时,人们认为糖尿病有两种:儿童所患的是一种类型,而成年人所患的是另一种。时至今日,我们已经知道了,少年儿童能患上2型糖尿病,而1型糖尿病也常常发生在成年人身上;而对于孕妇,还可能患有一种类似于2型糖尿病的特殊类型――妊娠糖尿病。此外科学家们还为1型、2型之外的某些糖尿病进行了亚型分类,其中最为常见的一种,被称作成人隐匿性自身免疫性糖尿病(英文简写为LADA)。据统计,LADA约占糖尿病发病的10%,很可能比1型糖尿病还要普遍。

然而为什么很多人连LADA这个词听都没听说过呢?LADA实际上可以看作是一种进展相对缓慢的1型糖尿病,然而它往往被误诊为2型糖尿病,到目前为止,关于如何诊断LADA、它是如何发生发展的,仍然存在着一些不确定因素。

令人惊奇的发现

LADA于无意中被人们所发现,还得追溯到20世纪70年代,当时学者们正致力于1型糖尿病患者体内自身抗体的研究。研究者成功证明了1型糖尿病是一种自身免疫性疾病,是由于人体自身的免疫系统杀死了自己的胰腺内能够产生胰岛素的β细胞。

作为研究的一部分,研究者们同时也在寻找2型糖尿病患者以及非糖尿病人群体内是否也存在这种自身抗体。研究的事实情况是:非糖尿病人群体内是不存在这种自身抗体的,然而出乎研究者意料之外的是,在大约10%的已经诊断为2型糖尿病的患者体内也找到了自身抗体。这似乎说明,尽管从症状上并看不出什么蹊跷,但实际上,以往诊断为2型糖尿病的患者之中,有一部分并非真正的2型糖尿病,而是我们现在所知道的LADA。

有些学者还倾向于把LADA这种病症叫做“1.5型糖尿病”。研究者们为之制定了一系列的诊断标准:

1) 血液中存在自身抗体;

2) 于成年期发病;

3) 诊断后的头半年无须胰岛素治疗。

这样的标准可将LADA与1型、2型糖尿病区分开来――因为1型糖尿病的患者从诊断之刻起就要开始胰岛素治疗;而2型糖尿病患者血液内又找不到自身抗体。围绕着上述标准是否是诊断LADA的最佳依据,至今仍然有一些争论,不过据华盛顿大学的Jerry Palmer教授介绍,这一标准已基本上为大多数人所接受。

LADA,1型与2型糖尿病的“中间态”?

围绕着LADA的一系列争论使得一些医生逐渐形成了一种观念:不同种类的糖尿病,其本质并非毫无相关性。荷兰的Suat Simsek教授声称:“我们认为,所有类型的糖尿病,它们之间一定有着某种联系。”或许,自身抗体以及其对β细胞的作用会是解开这个谜团的关键所在。科学家们已经发现了与糖尿病相关的数种自身抗体,与LADA患者相比,1型糖尿病患者体内自身抗体的数量和种类更多,这也许能够解释为什么1型糖尿病患者的β细胞被破坏速度要比LADA患者的快。2型糖尿病患者体内一般没有自身抗体,因此其β细胞衰退也是最慢的。

2008年的一项研究明确指出,LADA既具有1型糖尿病的特征又具有2型糖尿病的特征,因此LADA更像是1型糖尿病与2型糖尿病部分“交汇”所形成的“产物”,“1.5型糖尿病”这一称谓开始不胫而走。

诊治:已进入按病因发病学划分的新时代

极尽可能地给糖尿病进行分类,能够使科学探索的“好奇心”得到满足。那么,这是科学家们找到LADA的初衷吗?这是否意味着能够帮助临床工作者对疾病做出更好地诊治?是否意味着能帮助糖尿病患者实现更好的血糖控制、使并发症发生率进一步降低?

LADA的诊断需要检测血液中的自身抗体和胰岛素,但大多数诊断为2型糖尿病的患者无需做这些检查。对于一个体型极其肥胖的患者(体重指数大于等于35)来说其实也无需做这些检查,因为无论怎样,他们治疗的方式与2型糖尿病患者基本一致:锻炼、饮食、药物。对于体型较瘦的糖尿病患者而言,上述检查显得较有必要性,因为他们往往没有过度的胰岛素抵抗,属于LADA的可能性要更高。

筛查LADA的一项潜在重要意义在于,或许某天,检查结果将会指导临床治疗,目前已有一些研究表明,对于LADA患者早期运用胰岛素治疗,可以至少在一定时期内保住β细胞产生胰岛素的功能;而如果是用口服药物治疗,那将会使β细胞很快丧失功能,并对胰岛素产生依赖。因此,一位LADA患者一旦被误诊为2型糖尿病,将意味着他们既要承受对他们并无太大用处的口服降糖药,还要很快丧失β细胞的正常功能。

LADA的患者假设依靠口服降糖药,开始还可能较好地控制血糖,但随着病情发展,口服降糖药的疗效逐渐变差或失效,发生酮症及酮症酸中毒,最终不得不依赖胰岛素治疗,看似由2型糖尿病转变成1型糖尿病。

需要注意的是,LADA的治疗应该避免使用磺脲类药物,因其促胰岛素分泌作用,持续刺激胰岛自身抗原的释放,激活针对β细胞的免疫反应而可能加速β细胞破坏。日本学者Kobayaehi等的小样本研究发现,与胰岛素治疗组相比较,磺脲类药物处理组LADA患者的胰岛β细胞功能的衰减更快。因此,对临床确诊为LADA的患者应避免使用磺脲类药物。

近年来,LADA的病例越来越多。但由于检测条件和技术的限制及对该病认识程度的不够,不时出现误诊、漏诊,以及治疗方法不正确或不及时,从而加重了患者的病情。

通过研究发现:LADA的发病年龄为25～83岁,平均46.5岁;相对2型糖尿病,这类病人比较消瘦,但近来肥胖者也在增多;三多一少症状比较明显,发病时空腹血糖水平较高,但也有病情不明显的病人;口服磺脲类降糖药可产生继发失效;一般发病半年到一年后才有自发酮症酸中毒,须依赖胰岛素治疗。如果仅仅根据临床表现,LADA的误诊、漏诊率可高达80%!

随着医学技术的发展,糖尿病的分型诊断已进入按病因发病学划分的新时代,正确合理的分型是对1型、2型糖尿病以及LADA进行适当治疗和开展科学研究的前提,具有重要的理论与实践意义。