肝切除治疗肝内胆管结石疗效分析

[摘要]目的：探讨肝切除术治疗肝内胆管结石的疗效。方法：回顾分析2008年1月―2010年6月我院收治的116例肝内胆管结石患者的临床资料，分析患者的结石部位及分布、术式选择及术后并发症等情况。结果：肝内胆管结石以左肝结石为主（90例），86例患者行左肝外叶切除术，12例患者左半肝切除；右侧肝段切除16例，2例患者右半肝切除。22例有术后并发症（19.0%），并且右侧肝段及右半肝切除术的并发症发生率显著高于左肝外叶切除及左半肝切除术。结论：肝切除术是治疗肝内胆管结石的有效方法。

[关键词]肝切除术；肝内胆管结石；左肝外叶

肝内胆管结石是肝胆外科常遇到的复杂问题之一，在我国约占全部胆石病的16~18%[1]。过去手术大多采用肝内胆管切开取石加上内、外引流术，但存在残石率高，遗留胆管扩张和胆管狭窄等问题。近年来，切除病灶（肝叶或肝部分切除）已成为治疗肝胆管结石的一种彻底、有效和较安全的方法[2]。我科于2008年1月―2010年6月行肝切除治疗肝内胆管结石116例，取得了满意疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共116，男40例，女76例，年龄22―78岁，平均年龄（47.51±10.9）岁。其中66例患者有过1次以上的胆道外科手术史。患者主要临床症状表现为黄疸，发热，腹痛，恶心、呕吐等，以及肝区叩痛，上腹压痛等体征。术前利用B超，CT，核磁共振胆胰管造影（MRCP），经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等检查确诊为肝内胆管结石，并评估肝内胆管结石的部位。左侧肝内胆管结石90例，右侧肝内胆管结石15例，左右肝内胆管结石11例。

1.2手术方法所有肝内胆管结石患者均采取肝切除处理：86例行左肝外叶切除术；12例左半肝切除；16例右侧肝段切除，2例右半肝切除。

2结果

2.1并发症发生情况术后22例（19.0%）患者有并发症，术后主要并发症包括胆瘘3例（2.6%），腹腔积液4例（3.4%），肺部感染8例（6.9%），隔下感染7例（6.1%）；其中左肝外叶切除、左半肝切除、右侧肝段、右半肝切除的手术并发症发生率分别为15.1%（13/86）、25%（3/12）、31.2%（5/16）、50%（1/2）。各组并发症发生情况见表一。

表一各组并发症发生情况（n，%）

组别 例数 胆瘘 腹腔积液 肺部感染 隔下感染

左肝外叶切除组 86 1 2 7 3

左半肝切除组 12 1 1 0 1

右侧肝段组 16 1 1 1 2

右半肝切除组 2 0 0 0 1

2.2治疗结果本组病例无手术死亡。术后经临床观察，治愈112例（96.6%），好转1例。本组116例患者102例获得随访，随访率87.9%，随访至2011年3月，随访6―36个月，平均（19.5±10.6）个月，术后2例经B超证实结石复发，结石复发率1.7%，无再次手术患者。随访时间内死亡3例，失访11例。

3讨论

肝内胆管结石是胆道结石病中一种治疗困难并且预后不良的疾病。与肝内胆管结石形成有关的因素主要是胆汁淤积、胆道寄生虫、胆管炎症、胆道畸形或胆道狭窄等。结石在胆道中分布较广，并且位置较深，易引起胆管炎及胆管梗阻等，而炎症的反复发作又促使胆管增厚、管道变形、管腔狭窄，使得结石的清除更为困难。目前公认肝内胆管结石的外科治疗原则是解除梗阻去除病灶、清除结石、解除狭窄、通畅引流及去除萎缩、病变、积脓的肝组织等病灶。近年来，肝切除治疗肝内胆管结石取得较好的疗效，总的长期优良率达91.7%[3]。

但是肝切除术毕竟是破坏性手术，创伤也较大，因此在使用肝切除术治疗时要严格掌握适应证。作者认为对于以下情况建议采用肝切除术[4]：①患者的全身情况及肝储备功能可以耐受肝段、肝叶切除手术；②病变仅在于在肝叶、肝段或半肝又难于取尽的结石；③伴有肝叶、肝段胆管狭窄且难以解除梗阻；④相应肝叶、肝段合并有明显的肝纤维化及肝萎缩；⑤合并有胆管先天性病变、胆源性肝脓肿或肝胆管外瘘、难以控制的胆道出血等病变；⑥疑似有肝内胆管癌变等。

肝切除手术难度较大，术后并发症主要有感染，如膈下、胆管炎、肝断面、切口感染及肺部感染等；由于肝断面胆管遗漏逢扎或结扎，胆道引流不通畅等引起的胆瘘[5]。本组116例肝内胆管结石患者，通过肝切除手术治疗，无无手术死亡，治愈112例（96.6%），随访6―36个月，并发症的发生率为19.0%，结石复发率1.7%，效果良好。因此只要术式和适应证选择恰当，术前控制胆道感染、了解结石部位及范围，术后合理及时合理使用抗生素，则可以提高治愈率及降低术后并发症的发生率。

综上所述，肝切除治疗肝内胆管结石是目前首选术式，只要正确掌握手术时机，选择正确术式，则可提高疗效，降低并发症的发生，所以肝切除是治疗肝内胆管结石的有效安全的方法。

参考文献：

[1]丁一涛.肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆外科杂志，2007，15（4）：343-344.

[2]黄志强.肝内胆管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2001，8（2）：65-66.

[3]黄志强.新世纪的胆道外科[J].临床外科杂志，2004，12（1）：12-13.

[4]陈应军，甄作均.肝切除治疗肝内胆管结石[J].岭南现代临床外科，2006，6（2）：104-106.

[5]欧阳正晟，何云，潘艾春.肝切除治疗肝内胆管结石疗效评价[J].中国普通外科杂志，2008，17（6）：515-516.