小儿重度烧伤休克延迟复苏的护理进展

【关键词】 小儿烧伤；休克；延迟复苏；护理

文章编号：1003-1383（2013）01-0112-03 中图分类号：R644.047 文献标识码：A

小儿烧伤是指年龄在十二岁以下的患儿，其往往正处于一个生长发育的阶段，全身各系统的功能尚未成熟，其解剖、生理、病理等各个方面有着与成年人不同的特点，烧伤以后对疾病的耐受性较差，易发生休克、败血症、死亡等[1]。重度烧伤患者由于血管通透性的增加，引起血管内液大量外渗，有效血容量进行性减少，如果此时不能及时有效复苏极易发生休克。小儿由于机体调节机能及对液体丢失的耐受力差，休克的发生率显著高于成年患者，尤其是头面部烧伤的患儿。烧伤休克已发生并持续了一段时间后才开始的液体复苏治疗，临床上称为烧伤后休克延迟复苏，小儿延迟复苏多是由于各种原因伤后未及时补液引起。延迟性复苏的时间界限因烧伤的严重程度、休克发生的时间以及烧伤后液体复苏开始的时间的不同而有差别。动物实验发现，对于体表面积30%的Ⅲ度烧伤，6 h后进行的液体复苏可被视为延迟性复苏[2]。延迟复苏患者较即时复苏患者多脏器功能损害更加严重[3]，全身性感染的发生率增高，更是妨碍烧伤治愈率的重要因素[4]。如何提高延迟复苏重度烧伤患儿的复苏效果一直是烧伤研究的重要课题。

烧伤休克延迟复苏的病理机制 烧伤作为一种强烈的刺激和损伤，可诱发机体产生以神经内分泌、细胞因子及其他炎性介质为介导的炎症反应，激活多条生理生化和免疫通路。复苏开始时间越早，重要脏器细胞的代谢紊乱恢复得越明显。延迟复苏加重了休克期红细胞膜脂和膜蛋白的损伤，会使机体在缺血缺氧的基础上产生新的损害，其中最主要病理机制是多器官组织的再灌注损伤[5]，包括全身性细胞缺氧性损害和代谢障碍；氧自由基产生增多，进一步造成细胞膜和细胞器脂质过氧化反应增强，损伤肠道黏膜屏障功能，同时严重烧伤后，机体内单核巨噬细胞、中性粒细胞等免疫系统细胞处于活化状态，诱发一系列炎症因子的释放，引起全身炎症反应；细胞内钙超载，加重细胞的损伤和功能障碍，增加侵袭性感染的易感性。因此，休克复苏的本质不仅仅是要恢复“正常生命体征”，而且要恢复组织灌流、细胞氧合和机体代谢[6]，纠正脏器隐匿性休克。研究显示[7]，引起机体再灌注损伤的重要机制可能是细胞内钙超载、氧化应激和蛋白酶异常活化这三大损伤因素，这三者同时也是失控性全身炎症反应发生、发展的重要机制，抑制了机体的免疫防御功能，增加了患者对全身侵袭性感染的易感性。

容量复苏观察及合理输液计划 延迟复苏患儿在容量复苏时，应严密观察生命体征、神志、周围循环及尿量来判断补液效果，避免容量不足及过多。血压、心率和尿量作为监测休克程度及复苏效果的指标，因其无创、简便易测，至今为临床上所必须，但是这些指标的变化稍慢于血容量的减少，灵敏度还有欠缺，有条件的还应该采取血流动力学监测。患儿的体温也需要密切观察，输注的液体应该适当加热，给患儿添加衣被，保证肢端温暖。尤其是尿量的改变是调整输液计划的直接依据[8]，一般尿量要求1 ml·kg-1·h-1，这样的尿量作为延迟复苏最为理想[9]。同时小儿肾脏调节水电解质平衡能力较薄弱，需要随时监测肾功能、血氧饱和度及血气分析[10]以分析组织血流灌注情况，及时纠正水电解质酸碱失衡。有效静脉通道的建立是休克复苏成功的关键。小儿烧伤后因疼痛而躁动不已，多数不予配合治疗，护理人员[11]需要向患儿的家长宣教、说明深静脉置管的必要性、延误治疗的严重后果，以取得家长的理解和积极配合。加强穿刺皮肤周围的消毒管理，注意观察局部有无肿胀，防止留置管脱出，每日碘伏消毒、更换输液器并予更换无菌敷料，防止感染。同时，输液过程中要注意合理安排输液种类和准确估算出输液速度，以防止输液速度过快或者输液过量。

改善氧代动力与创面保洁护理 及时氧疗[12]、保持呼吸道通畅是急救过程中最基础、最主要的措施[13]。烧伤后，体内对氧的需求量增加，加之小儿的肺部有限的代偿能力对缺氧的耐受力差，因此组织缺氧的发生率较成人为高，尤其是头、面部、颈部或者伴有吸入性损伤的患儿更应该首先给予氧疗。建议“小潮气量、低PEEP、低吸气压和允许性高碳酸血症”的肺保护性通气策略[14]，以改善机体氧代动力学状态，可以积极促进延迟休克复苏的成功率。延迟复苏患儿的免疫力更为低下，发生创面感染的概率较高。对不同部位的烧伤创面予不同的护理，同时也需要注意眼、耳、鼻及口腔的局部护理，保持清洁。但通常首要的是气温较高时需要完全暴露烧伤部位，寒冷季节则以包扎为宜[15]。患儿四肢的保暖也是对抗休克状态的一个必要措施，保持病房温度（25±2）℃、湿度60%，及时用无菌棉签或者纱布拭去创面的渗液，及时翻身，防止创面受压，保持局部清洁，同时接触患儿创面的物品、床单、纱垫及器械均应高压消毒。有敷料包扎的创面需要密切观察渗出液的量、色、味，如有异常及时报告临床医生并予处理。对于深部的创面，一般需要手术切除痂皮并在休克稳定后植皮。烧伤患儿保护性隔离，医护人员接触患儿时需要进行双手消毒。

早期营养支持与消除不良情绪 重度烧伤患儿因为损伤面积较大，蛋白质、体液等营养物质极易流失；复苏延迟时有效循环血量降低，尤其是肠道血供明显减少，加之烧伤本身就伴随着机体代谢的加快，早期的营养支持对于改善患儿消化道功能的紊乱与肠道菌群的异位，提高机体的抵抗力，减少肠内毒素的吸收，促进伤口的早日愈合有着很大的临床意义。建议在没有明显胃肠道不适的条件下尽早开通肠道，伤后6～8 h[16]即开始少量流质饮食，如米汤、鱼汤、牛奶等，循序渐进，少量多次，不但满足机体对营养物质的基础需要，还可以有效刺激胃肠激素的分泌，缓冲胃内酸度，维护胃肠黏膜组织结构与屏障功能，以降低应激性溃疡的发生率。营养支持期间[17]需要密切观察患儿的大便次数、性质及量，是否伴有腹胀、腹痛、恶心等腹部症状，以随时调整营养液的用量。烧伤带给患儿的不仅仅是生理上的损害，还使患儿的心灵受到了严重的创伤。严重烧伤的强烈刺激、抢救措施的繁琐都会加重患儿及家长的紧张、恐惧等不良情绪，对病情轻重程度的不了解，在一定程度上会影响医患之间的相互配合。护理人员需要充分理解患儿家长对健康的迫切渴望，准确评估患儿存在的问题，可以采用面部表情、手势等非语言方式与患儿沟通[18]，做好必要的解释工作，鼓励患儿增强战胜病痛的决心。在抢救治疗过程中，需要保持镇静，忙而不乱，快而有序，以稳定家长的焦躁情绪，并取得他们的信任。

避免并发症发生及其预防措施 重度烧伤后患儿内脏器官并发症的发生率明显增高。在严重烧伤延迟复苏情况下，纠正休克避免后期并发症的发生是非常必要的。①脑水肿：休克易致脑组织灌注不良，需要大量规律性补液，同时患儿皮肤不显性失水量大于成年人，需要在基础补液公式基础上追加液体量以迅速纠正休克[18]，维持血液动力学指标的稳定，并减轻脏器损害。但是无形之中会使水分大量快速的转移至脑细胞中，增加了脑水肿发生的概率。脑水肿的早期诊断主要依靠临床医师的判断（喷射性呕吐、昏迷、呼吸困难、肺部湿啰音等），临床上休克期发生惊厥、昏迷而又不能用其他原因解释时，需要考虑脑水肿的可能。临床上一般采取合理比例的晶胶体兼顾，同时“快输慢脱”，根据情况选用甘露醇、激素类药物等予预防[19]。同时还需要密切观察患儿的神志、瞳孔变化，确保患儿安全，预防意外损伤。②癫痫：癫痫的发生是烧伤患儿的严重并发症之一。小儿大脑皮层发育不成熟，抑制机制相对不完善，重度烧伤后休克会引起大脑皮层的过度放电，导致癫痫的发生。此时护理上需要保持患儿呼吸道通畅，持续吸氧，保持治疗环境的安静，减少不必要的刺激，避免加重患儿的呼吸抑制，危及生命安全。③败血症：重度烧伤患儿的败血症发生机率很大，本身小儿免疫机制发育的不完善，在烧伤消耗大量蛋白、体液的条件下，容易导致败血症的发生。护理时需要密切观察患者的病情变化，分析败血症发生的可能因素，积极予支持治疗，输注血浆、人血白蛋白等增强机体抵抗力，加强创面的无菌护理，同时定期予创面细菌培养和药敏试验分析，及时更换敏感抗生素，纠正水电解质失衡。④肺部并发症：肺部并发症在小儿烧伤延迟复苏中也很常见，肺部本身就是严重烧伤易于受累的脏器。对此类患儿血氧饱和度和呼吸变化的监测是必要的，对于此类患者，当血氧饱和度呈下降趋势或呼吸频率明显增快、进行性低氧血症伴PaO2/FiO2≤300 mmHg时，应果断地实施呼吸机辅助通气治疗[20]。

总之，因为小儿特殊的生理特点，烧伤后病情变化快。优质的护理工作也是保证烧伤后休克延迟复苏成功的一项重要措施。在积极抢救的同时，由于小儿的特殊性，护理人员在护理重度烧伤患儿的同时，还需要面对其家人，需要更加娴熟的技术操作、对各种危急状况良好的应变能力、完善的护理措施、充沛的爱心才能极大的降低并发症和死亡率。

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（收稿日期：2012-09-10 修回日期：2013-02-03）