经皮肺穿刺给药治疗耐多药空洞型肺结核疗效研究

摘 要 目的:研究经皮肺穿刺给药治疗耐多药空洞型肺结核的临床疗效。方法:将186例痰菌涂阳的耐多药空洞型肺结核随机分为对照组(93例)和肺穿刺组(93例),两组均采取常规化疗,肺穿刺组另外给予经皮肺穿刺给药。结果:肺穿刺组痰菌转阴率、空洞吸收率、病灶吸收率均优于对照组,两组均无严重不良反应。结论:采用经皮肺穿刺给药治疗耐多药空洞型肺结核,疗效,好值得临床推广。

关键词 经皮肺穿刺 耐多药肺结核 空洞

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.016

AbstractObjective:to explore the clinical effects of perfusing chemotherapy by percutaneous lung puncture in the treatment of multi-drug resistent cavitary pulmonary tuberculosis(MDR-TB).Methods:186 patients of positive sputum smear with MDR-TB were randomly devided into two groups.93 cases as lung puncture group were treated by perfusing chemotherapy through Percutaneous lung puncture,while other 93 cases as control group were not.They were all treated with general chemotherapy.Result:The sputim negative rate,the cavity closing rate,and the lesion absorption rate in the lung puncture group were all higher than in the control group.No obvious severe adverse effects were found in two groups.Conclosion:Perfusing chemotherapy by Percutaneous lung puncture in the treatment of multi-drug resistent cavitary pulmonary tuberculosis is an effective approach.It could be approached extensively in clinical practice.

Key wordsPercutaneous lung puncture;MDR-TB;cavity

资料与方法

2006年1月～2009年2月痰菌涂阳的耐多药空洞型肺结核患者186例。入选标准:①规则完成短化(6～9个月)疗程痰菌仍然阳性者;②非规则治疗用过4～5种抗结核药(含RFP、INH)2年以上,痰菌仍然阳性者;③已完成正规化疗3个月痰菌仍然阳性且证实对2种以上抗结核药物耐药者;④胸部CT证实单个或多个空洞位于一侧肺内;⑤一般情况稳定,无严重心、肝、肾等重要脏器合并症,凝血功能正常的患者。将186例患者随机分为两组:肺穿组93例,男50例,女43例,多发性空洞40例,单发性空洞53例;对照组93例,男53例,女40例,多发性空洞38例,单发性空洞55例。对异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)、对氨基水杨酸(P)、左氧氟沙星(V)、阿米卡星(A)等均做了药敏试验。肺穿组耐HR 30例,耐HRE/V/P/A 35例,耐HRES/P/V/A 18例,耐HRESP/V/A及以上10例,对照组耐HR 28例,HRE/S/V/P/A 37例,耐HRES/P/V/A 19例,耐HRESP/V/A/Z及以上9例。

方法:肺穿组以CT引导下经皮肺穿配合单纯全身化疗;对照组采用单纯化疗。单纯化疗方案采用个体化方案,选择3种以上敏感药物组成化疗方案。治疗组经CT定位扫描确定空洞的具置,体表安放金属定位器,CT薄扫确定穿刺部位及穿刺深度。2%利多卡因局部麻醉,采用活检针(PTC)进行穿刺。CT扫描显示针尖进入空洞内即拔出针芯,嘱患者屏住呼吸后注入异烟肼01g,丁胺卡那02g,左氧氟沙星01g。拔出穿刺针,消毒伤口,无菌敷料覆盖。结束前再次扫描确定有无并发症。每周2次,10次为1个疗程。

观察项目:①痰菌检查:治疗前3次痰涂片,1次痰培养及药敏试验;治疗期间每月复查3次痰涂片。②胸部CT检查:治疗前查1次,治疗期间每月复查1次。③其他检查:治疗前查肝、肾功能,血常规,血沉,治疗期间每月复查1次。

疗效评价:①临床痰阴转以连续2个月涂片痰菌阴性且不再复阳为标准。②胸部CT检查。病灶明显吸收:病灶吸收≥1/2原病灶;吸收:病灶吸收

统计学采用SPSS130统计软件处理。

结 果

疗效观察:肺穿刺组治疗5个月痰菌阴转率763%,病灶治疗有效率753%,空洞治疗有效率785%。肺穿刺组痰菌转阴率,空洞吸收率,病灶吸收率均优于对照组,两组均无严重不良反应。各阶段痰菌阴转例数比较,见表1。

讨 论

据估算,全国200万菌阳肺结核患者中近1/4为耐药病例[1]。耐多药肺结核病肺内病变多形成空洞,空洞为耐多药肺结核难治的重要原因。肺内一个中等大小(约2cm直径)空洞含菌量约为108,同样大小无空洞、不与支气管相通的结节性病灶中含菌量可少至102,因为开放性空洞氧分压较高pH值偏碱性,有利于结核菌生长繁殖,闭合性病变则相反[2]。耐多药肺结核空洞由于细菌耐药和组织破坏严重,并伴有广泛纤维增生,空洞周围血管分布稀少,且大部分已有血栓形成,造成病灶部位局部血运不良,严重影响药物的渗入,使空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度,口服或注射化疗效果很不理想。所以肺结核空洞特别是耐多药肺结核空洞的治疗一直是肺结核防治的重点和难点。由于耐多药肺结核病化疗效果差,临床上一直在寻找新的治疗方法以提高其治愈率。在化疗的基础上同时配合介入治疗等综合治疗手段,日渐为结核防治界所关注。陈伟生等[3]报道不同浓度抗结核药对耐药结核菌的抑菌效果比较均差异有高度显著性,提高抗结核药物浓度,可有效控制耐药结核菌生长,提示即使药物敏感试验显示己耐药的抗结核药物,通过间歇空洞灌注抗结核药物,高浓度药物直接与细菌接触,仍可有效控制耐药结核菌生长。另外,经皮肺穿刺能将药物准确地注射到空洞或病灶内,使药物直接杀死洞壁内的结核菌。药液侵蚀洞壁,促进洞壁上的干酪病灶、坏死物质易于脱落排出。并且多次注射可降低洞壁的屏障作用,药液通过针道可向周围病灶渗透,有利于肉芽组织的生长修复和空洞净化。经皮肺穿刺并发症主要为气胸与咯血,其发生率与操作者经验及操作技术娴熟程度相关外,与穿刺针的粗细也明显相关,本组早期11例应用22～23G肺穿刺针,出现气胸3例,血痰5例,发生率分别为273%及455%,后16例改用7号心内注射细针穿刺,仅出现气胸2例,血痰1例,发生率降至125%及63%。另外,由于注入的抗结核药物为液体状,注入空洞后容易进人及刺激引流支气管产生剧烈咳嗽,从而导致药物迅速排出,在空洞内停留的时间较短,而且易于造成支气管播散,所以向空洞内注药前充分麻醉空洞及引流支气管相当重要,注药前先向空洞内注射1%利多卡因可以明显减少注药后患者咳嗽症状,增加抗结核药物在空洞内停留的时间及经皮肺穿刺空洞内给药的疗效。

参考文献

1 全国结核病流行病学抽样调查技术指导小组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸病学杂志,2002,25(1):3.

2 谢惠安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,1999:505.

3 陈伟生,郑衍平,信丽红.耐多药肺结核的局部药物介入治疗研究.中国热带医学,2005,5(1):47-49.