41例胫骨远端开放性骨折患者予交锁髓内钉治疗的疗效分析

[摘要] 目的 探讨胫骨远端开放性骨折予以交锁髓内钉治疗的临床效果。方法 对41例胫骨远端开放性骨折患者先予以清创及复位,再行交锁髓内钉术治疗, 术后进行下肢关节功能锻炼,并随访6-18个月。结果 本组41例患者手术根据Johner-Wruhs标准，其中优20例，良17例，中4例，优良率90.24%。所有患者均骨性愈合，其中有4例患者分别出现锁内钉退出、断钉、伤口浅表感染及皮肤坏死情况。结论 交锁髓内钉内固定术治疗胫骨开放性骨折，能减少对骨折端的血运的破坏，并发症少，骨折愈合率高。

[关键词] 交锁髓内钉； 胫骨远端； 开放性骨折

[中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-202-01

由于胫骨远端开放性骨折患者患处会出现软组织破损、皮瓣撕脱和感染，甚至会造成骨端暴露，患处严重污染、小腿主血管损伤引起截肢等情况，处理不当容易引起皮肤坏死、骨外露及继发性骨髓炎等并发症。临床上普遍应用微创钢板治疗，而交锁髓内钉的优点在于不会造成皮肤及软组织的进一步破坏及维持血运。现本文对2006年6月-2010年5月我院收治的42例胫骨远端开放性骨折患者行交锁髓内钉术治疗情况进行回顾性分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共41例，其中男28例，女13例；年龄18-56岁。致伤原因包括车祸伤18例、高处坠落伤12例、其他伤11例。按开放骨折Gustilo分型:Ⅰ型14例；Ⅱ型17例；Ⅲ型10例；其中合并同侧腓骨骨折13例，其它部位损伤15例。

1.2 手术方法 术前测量健侧胫骨长度，根据X线片上髓腔的大小，选择带锁髓内钉。患者取仰卧位，常规清创，采取硬膜外麻醉或全身麻醉。合并腓骨骨折患者，行钢板固定,维持长度及稳定踝关节，再用牵引等手法将骨折复位，恢复胫骨的力线及长度，并用持骨器临时固定。沿胫骨结节内侧直至髌韧带内侧作纵行皮肤切口，显露胫骨结节。以三棱锥在胫骨结节上髌腱处打通平台松质骨达髓腔，同时利用C形臂X线机进行透视，选择直径及长度适合的实心髓内钉顺行远端插至胫骨远端软骨下骨处，并使锁定螺钉避开骨折处，透视下确保交锁钉长度合适，锁入近远端的锁孔内。证实骨折端满意复位及交锁髓内钉螺钉位置正确后，再闭合局部创面及覆盖的骨组织等。

1.3 术后处理 术后抬高患肢及常规应用广谱抗生素及低分子肝素钠进行抗感染及预防深静脉血栓。并辅以短腿石膏外固定2周左右。2周后进行患膝、踝关节及下肢肌肉等锻炼活动。6-8周后根据X线片提示骨痂生长状况进行负重活动，负重量由小逐渐加大，以达到恢复到弃拐正常行走。

2 结果 本组42例患者手术根据Johner-Wruhs标准，其中优20例，良17例，中4例，优良率90.24%。所有患者均随访12-24个月。X线片均显示骨性愈合。骨性愈合时间：4-18个月，术后1例患者出现锁内钉退出，取出锁钉后骨折愈合良好。1例患者出现断钉，更换髓内钉处理后6个月骨性愈合；2例于术后10d、13d发生伤口浅表感染及皮肤坏死，于对应的感染控制后予以植皮闭合创面。

3 讨论 胫骨开放性骨折临床较为常见，患者由于出血和软组织破损感染，引起患肢持续肿胀明显。其骨折Gustilo分型为：Ⅰ型：伤口长度＜1cm，为软组织损伤轻微，比较干净的穿刺伤。Ⅱ型：伤口超过1cm，为一般粉碎性骨折，软组织有碾挫伤及伤口污染。Ⅲ型最为严重，又分ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型,表现为节段性粉碎骨折、广泛软组织缺损、骨膜剥离、严重污染及伴小腿主要血管损伤，分别需作软组织、皮瓣覆盖及主要动脉修复(产生30%左右截肢率)。此时应尽快在＜6h内恢复血供则是保肢的关键。而＞8-10h则较难恢复血供及或因继发性感染而截肢，因此要待恢复血供及坏死组织确定后再行修复，以降低并发症的发生[1]。而对于其它类型由于患处局部水肿及骨折端出血，也易产生皮肤坏死，急诊手术会加重皮肤、软组织及血运的进一步破坏，使后期治疗难度增加。因此患者在入院时先行清创缝合、行跟骨牵引及外固定支架固定复位等，以利于皮肤软组织修复，并视其患者水肿的具体情况，本组病例均待创面开放创口愈合、肿胀消退后，再行内固定治疗效果良好[2]。但也有学者认为急诊内固定治疗胫腓骨骨折可确切止血，显著减轻术后患肢肿胀，再行骨筋膜室减张，阻断恶性循环及创伤后炎性反应的病理基础，不会增加感染[3]。对此则需进一步的探讨了。

而目前对于治疗胫骨开放性骨折临床上应用较多的是解剖钢板和髓内钉治疗。由于胫骨前缘、远端皮肤等软组织覆盖较少及血供单一，常有骨折延迟愈合及局部皮肤坏死及骨折端等并发症。临床上应用的内固定解剖钢板固定牢固，但厚度大，占用影响了其软组织的有效容积及血供，在胫骨远端的骨折中，常发生皮肤坏死钢板及骨质外露，再行清创和切除坏死组织及用带血管皮瓣覆盖创面[4]，因此限制了其在临床的应用。而髓内钉与固定钢板相比，其手术切口小，减少了局部对骨膜等软组织的剥离及维持血运，为骨折和软组织创面覆盖、愈合提供了便利条件，并减少了骨外漏和感染的风险。且交锁髓内钉属中心固定，能使骨折端力线处于骨干受力中轴线上以承受多向应力，因此不易弯曲，骨折两端锁钉又能有效骨折端短缩短缩和旋转活动，维持了肢体长度，符合了生物学的固定原则[5]，利于骨折重建。现今也有观点认为髓内钉强度稳定性不够，通过扩髓插入较粗的大髓内钉可增加骨折固定的稳定性，但扩髓会加重破坏骨内膜的血运，且胫骨远端髓腔变粗，髓内钉和胫骨皮质不能接触复位及增加其固定性，其可靠性不强。有学者提出胫骨远端骨折通过髓外植入辅助螺钉固定，让髓内钉与骨折块共同受力或紧贴髓内钉主钉，推挤主钉达到形成胫骨远端髓腔狭窄的效果，以提高髓内钉固定稳定性和减少发生断钉[6]。本组有8例骨折移位不稳定患者通过复位固定辅助螺钉，取得了较好的效果。

总之，交锁髓内钉内固定术治疗胫骨开放性骨折，能减少对骨折端的血运的破坏，术后并发症少恢复快，骨折愈合率高，对于其他的方法有更好的优势。

参考文献

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[2] 梁承伟,朱炯,沈海敏.内固定治疗胫骨平台骨折64例分析[J].中国矫形外科杂志,2006,14(18):1395.

[3] 籍剑飞,赵尹松,何学愚等.急诊行交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折的疗效分析[J].中国修复重建外科杂志,2009,3(3):268-270.

[4] Bibbo C,Lin SS,Beam HA,et plications of ankle fractures in diabetic patients[J].Orthop Clin North Am,2001,32:113.

[5] 胡利典.闭合复位交锁髓内钉治疗成人胫骨干骨折68例疗效观察[J].医学新知杂志,2009,19(4):236.

[6] 何兴川,季文军,陈孟诗等.交锁髓内钉固定下股骨蝶型骨折块螺钉辅助固定的力学测定及分析[J].遵义医学院学报,2008,31(6):590-592.