晓悉与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征的疗效比较

【摘要】 目的 比较晓悉与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征的临床疗效、不良反应及复发率。方法 将38例难治性肾病综合征患者随机分为治疗组与对照组各19例，治疗组予晓悉、中等剂量激素及雷公藤多甙片治疗，对照组在治疗组的基础上改晓悉为环磷酰胺。观察两组治疗前后24 h尿蛋白、血肌酐、血浆白蛋白及综合疗效，观察两组治疗过程中的不良反应，并随访3个月，观察其复发率。结果 两组均能明显降低患者的24 h尿蛋白定量，升高血浆白蛋白，改善肾功能（P0．05）；不良反应比较在肝功能受损、胃肠道症状及脱发方面差异有统计学意义（P0．05）。结论 晓悉治疗难治性肾病综合征疗效显著，不良反应少，值得进一步研究。

【关键词】 难治性肾病综合征；晓悉；环磷酰胺

肾病综合征是肾内科的常见疾病之一，应用糖皮质激素无效或对激素依赖、病情反复发作的被视为难治性肾病综合征（RNS），临床治疗比较棘手，有可能发展成为慢性肾衰竭。晓悉(MMF)作为一种新型免疫抑制剂，临床上已广泛应用于预防同种异体肾移植的排斥反应，同时也用于自身免疫性疾病的治疗［1,2］。我们于2002年5月至2006年10月采用以晓悉为主的综合疗法治疗难治性肾病综合征19例，并与对照组作比较，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1．1 患者纳入标准

所有患者均符合1992年安徽全国原发性肾小球疾病诊断标准专题座谈会修订的难治性肾病综合征诊断标准［3］，排除狼疮性肾炎外的继发性肾病综合征，并且具备以下任何一种情况：①肾上腺皮质激素正规治疗初8周无效或仅部分有效；②激素初治8周有效，但复发后再治无效；③在激素治疗过程中出现了频繁复发(指半年内复发2次，1年内复发3次)，或肾上腺皮质激素依赖者。

1．2 一般资料 入选的38例均为两院肾内科2002年5月至2006年10月的难治性肾病综合征住院患者，其中21例经外院肾活检明确诊断。经患者同意，按随机数字表法分为治疗组对照组各19例，治疗组19例中，男8例，女11例，年龄17～59岁，平均(34．2±9．6)岁；其中10例经外院肾活检明确诊断：IgA肾病4例，膜性肾病(Ⅱ期)2例，狼疮性肾炎(IV型)2例，微小病变2例。对照组19例中，男6例，女13例，年龄20～61岁，平均(36．5±11．7)岁；其中11例经外院肾活检明确诊断：IgA肾病5例，膜性肾病(Ⅱ期)1例，狼疮性肾炎

(Ⅳ型)3例，微小病变2例。经统计学分析，3组患者在性别、年龄、病理分型等方面差异无统计学意义（P>0．05），具有可比性。

2 治疗及观察方法

2．1 治疗方法 治疗组：应用晓悉（吗替麦考酚酯，500 mg/片，上海罗氏制药公司生产，国药准字H20009282），初始剂量为1．5 g/d，分2次口服，3个月后根据病情减量至1．0 g/d，分2次口服，继续用3个月。

对照组：环磷酰胺（CTX）冲击，每次1．0~1．2 g加入生理盐水500 ml中静脉滴注，每个月1次，连续使用6个月。

两组同时使用中等剂量激素泼尼松0．8 mg／(kg・d)，早上顿服，服用8～12周时根据尿蛋白定量酌情减量）和雷公藤多甙片10 mg/片，1～2片/次，3次/d。

2．2 观察方法 分别观察两组治疗前后24 h尿蛋白、血肌酐、血浆白蛋白及综合疗效，观察两组治疗过程中的不良反应，并随访3个月，观察其复发率。

2．3 统计学方法 计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，等级资料用秩和检验，全部统计过程在SPSS13．0中进行。

3 疗效判定标准

参照1992年安徽全国原发性肾小球疾病诊断标准专题座谈会修订的难治性肾病综合征诊断疗效标准［3］。完全缓解：水肿等症状与体征消失，3次以上尿检蛋白阴性，尿蛋白定量

4 结果

4．1 两组治疗前后生化指标比较 见表1。经t检验，两组治疗前后尿蛋白、血浆白蛋白、血肌酐差异有统计学意义（P

4．2 两组综合疗效比较 见表2 治疗组完全缓解6例，部分缓解9例，无效4例，总有效率78．9%；对照组完全缓解5例，部分缓解9例，无效5例，总有效率73．7%。经秩和检验，两组综合疗效比较差异无统计学意义（P>0．05）。

4．3 两组不良反应比较 见表3 治疗组肝功能受损0例，白细胞减少2例，胃肠道症状2例，月经紊乱0例，感染1例，脱发0例；对照组肝功能受损6例，白细胞减少4例，胃肠道症状8例，月经紊乱4例，感染3例，脱发8例。经χ2检验，两组在肝功能受损、胃肠道症状及脱发方面差异有统计学意义（P

4．4 两组复发率比较 见表4 治疗组缓解的15例中复发4例，对照组缓解的14例中复发5例，经χ2检验，两组复发率差异无统计学意义（P>0．05）。表4

5 讨论

随着激素和细胞毒药物广泛应用于肾病综合征的治疗，肾病综合征的预后已有明显的改观，但仍有一部分患者应

用激素后出现激素抵抗、激素无效、激素依赖，称之为难治性肾病综合征，需要加用免疫抑制剂治疗，目前临床上常用的免疫抑制剂有环磷酰胺和晓悉［4］两种，但是环磷酰胺因存在较多的不良反应而使许多患者不能坚持使用，因此，我们观察比较晓悉和环磷酰胺治疗本病的临床疗效，以期能找到疗效可靠、不良反应少的治疗药物。

骁悉(MMF)是一种新型免疫抑制剂，已被广泛应用于预防同种异体肾移植的排斥反应，同时也用于自身免疫性肾脏疾病的治疗。它主要通过抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤单核苷酸脱氧酶(IMPDH)而抑制细胞的增殖［5］。并且它只影响B和T细胞，具有独特的免疫抑制反应，能抑制体液免疫和细胞免疫反应，抑制细胞表面粘附分子合成，抑制单核细胞和淋巴细胞浸润，限制炎性反应，而对其他细胞尤其是肝、骨髓细胞无影响，因此不良反应较轻［6］。同时MMF还可抑制动脉平滑肌、纤维母细胞、内皮细胞的增生，对于减轻肾实质的损害，改善肾功能及防治肾小球硬化具有重要作用［7］。由于MMF的以上作用，与肾上腺皮质激素及中药雷公藤多甙片作用机制有所不同，因此联用应用具有协同的作用，同时又能减少不良反应。

我们观察比较了晓悉、CTX联合中等量激素及中药雷公藤片治疗难治性肾病综合征的临床疗效及不良反应，发现两组均能明显降低患者的24 h尿蛋白定量，升高血浆白蛋白，改善肾功能，综合疗效比较，总有效率分别为78．9％和73．7％，但两组比较差异无统计学意义（P>0．05）。治疗过程中出现的不良反应，CTX组明显高于晓悉组，其中两组在肝功能受损、胃肠道症状及脱发方面有差异统计学意义（P0．05）。

综上所述，我们认为以晓悉为主的综合疗法治疗难治性肾病综合征疗效显著，且不良反应少，是治疗难治性肾病综合征的一种新的思路。

参考文献

1 Glicklich D， Acharya A．Mycophenolate mofetil therapy for lupus nephritis refractory to intravenous cyclophosphamide．Am J Kidney Dis,1998，32：3l8322.

2 Dooley MA，Cosio FG，Nachman PH，et a1．Mycophenolate mofetil therapy in lupus nephritis；Clinical observations．J Am Soc Nephrol，1999，10：833839.

3 王海燕，郑法雷，刘玉春，等．原发性肾小球疾病分型与诊断及治疗标准专题座谈会纪要能．中华内科杂志，1993，32(2)：131134.

4 Choi MJ，Eustsce JA，Gimenez LF，et a1．Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases．Kidney Int，2002，61：1098．

5 陈楠，任红，张文，等．新型免疫抑制剂吗替麦考酚酯治疗狼疮性肾炎．上海医学，2001，24(2)：8184.

6 胡伟新．吗替麦考酚酯治疗狼疮性肾炎及血管炎展望．肾脏病与透析肾移植杂志，1998，7(3)：264.

7 傅君舟,杨京芝,李剑文，等．霉酚酸酯联合低分子肝素治疗难治性肾病综合征．中华肾脏病杂志，2002，18(3)：227228．

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