医保:上不去?下不来?

大病医保给“看病贵”开了“一剂良药”。国务院8月印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，意见提出2015年大病保险支付比例应达50%以上，年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担将有效减轻;到2017年建立起较为完善的大病保险制度。

然而，什么是大病，大病保险如何界定？“双保险”能否让居民就医更“有底气”？

总理的部署

7月22日，总理主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。

“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。这是很多人对大病重病突袭一个家庭的形象描述。现有制度下在很多地区，一旦患了大病，会给一个普通家庭经济状况带来灾难性的压力。7月22日，总理主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。这一举措对于持续深化医改，瞄准群众因病致贫、因病返贫的“痛点”，全面开展城乡居民大病保险，守住社会保障底线，有重大意义。

什么是“大病医保”？城乡居民大病保险二次报销

所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。

“大病”如何界定？以发生高额医疗费用作为界定标准

“大病”有不同的界定标准。这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，就认为这个病是大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，就认为它达到大病标准了。

资金从哪来？覆盖哪些群体？

从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度

年底前全面覆盖城乡居民 城镇职工不在所属范围

从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。

复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联这样说：“有工作的，或者是事业单位或者是生产单位、企业单位，这个是属于城镇职工基本保险。现在讲的是居民的大病保险，这是指城市里面以及乡村里面的一些居民，有工作的有正式职业的不属于这个范围。”

和城镇职工医疗保险有什么区别？两套不同的保障体系

大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴;而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。

“二次报销”后自付部分仍有困难怎么办？设立基金特殊情况特殊安排

与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

“共同发挥托底保障功能”将会如何落实？中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，最有可能的是设立基金，对于特殊情况给予特殊的财务安排。这里面涉及的救助机构主要是慈善机构。未来大病保险之后，可能会建立相关的基金，针对一些特殊的情况，来进行特别的财务安排，以保证相应医疗的需求者得到更好的满足和支持。

按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。关于超过一定额度是如何判断的，文件规定：原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50-80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负担，防止因病致贫、因病返贫。同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

具体如何实施？政府公开招标，商业保险公司承办

按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

对外经贸大学保险学院教授王国军解释，当地政府要做城乡居民大病保险的时候，就开始公开招标，各家商业保险公司就来竞标，设计投标文件，然而由专家来打分，确定哪家保险公司中标，或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签定合同，然后为当地的居民提供大病保险。

商险机构经办城乡医保渐成趋势

商业保险机构介入大病医保后，城乡居民基本医疗保险业务也将向其开放。首都经贸大学教授庹国柱在接受媒体采访时表示：“城乡基本医疗保险交由商业保险公司经办已是一个很大的动作，原来是政府自己在做，再做一段时间，未来（商业保险机构）可能会有更进一步的介入。”

商险机构介入步伐加快

今年5月，安徽省人民政府办公厅《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，决定从2015年7月1日起，在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区，启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点。

从安徽公布的试点范围来看，合肥、芜湖、马鞍山、铜陵等20余个市县区包括在内。其中，经办机构的职责包括办理城乡居民基本医保业务;承办大病保险业务;审核监管医疗机构服务方式和收费，控制成本;与定点医疗机构签订服务协议;每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督;受医保中心委托，代收个人基本医保缴费，确保全民覆盖。

所谓经办，主要是理赔这一环节通过商业保险机构的网点进行办理，中国社会保障学会青年委员会副主任委员朱俊生表示，此前一些地方也在试点商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务，但都是商业保险公司在县一级各个突破。从安徽省政府发文推进的情况看，力度确实比较大。

同时，青海省在2012年确定格尔木市和互助县为选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区，今年6月，保监会青海监管局透露，青海省商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区将进一步扩大到该省2州1市1县，即青海省果洛州、黄南州、格尔木市和互助县。

由此可见，在市场化改革的大趋势下，城乡居民基本医疗保险的市场化的步伐也在不断加快。庹国柱介绍称，实际上有些地方的市场化商业机构，在城乡居民基本医疗保险业务中所发挥的作用已经不只是经办，而是在经办的基础上走得更远一点。

市场化需破除部门阻力

中国的城乡居民基本医疗保险基金规模正在不断扩大。

以城镇居民基本医疗保险为例，人社部数据显示，2014年，全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存6732亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元），个人账户积累3913亿元。

在一些业内专家看来，商业保险机构的介入，能够提高医疗保险的运作效率，同时也可以进一步提高保障水平。

庹国柱说，他在中部某市做新农合调研时发现，当地政府让卫生部门管理合作医疗，财政出10%的管理费用，压力很大，后来商业保险机构进入，精算后只需要1%的管理费用即可。报销比例从过去的35%提高到40%多，保险报销时间也从20天变成了20分钟，效果很明显。

朱俊生也表示，有的地方政府希望通过商业保险机构介入，能够在医疗费用的管控上发挥作用，一些经办试点的地方，保险公司接手之后，实际报销费用得到了很好控制。

既然有这么多好处，为什么真正推进商业保险机构介入的地方并不多、推进步伐并不快呢？对此，朱俊生坦言，城乡居民基本医疗保险业务交由商业保险机构经办，有一些利益上的障碍，社保部门对商业保险机构介入有想法，包括大病医保方面也是，在一些试点的地方，更多的是当地政府部门大力推动，才可能有突破。

虽然在推进过程中有一些部门利益的阻碍，但整体的发展趋势难以逆转。“基本医疗保险引入商业机构在全国推广，我估计是一个趋势。”庹国柱说，关键看国家层面能否下定决心，这和大病医保是一样的。

基本医保能否让商险运营

近日根据每日经济新闻报道，有些省份想把目前的城乡基本医疗保险采取市场化的办法交给商业保险公司运营。这已经不是第一次有媒体报道提及“城镇职工基本医疗保险直接由商业保险来办”这一想法。

中国的医保正面临极大的困境。一方面是筹资不足，很多地区有严重的历史遗留问题，多发生在过去以国有企业为主的地区，由于产业分布的问题，一些地区员工缴费严重不足，而老龄化加速，劳动人口流出，医保的危机非常大。另一方面则是费用支出的问题。中国的医疗费用支出在过去五年以每年16%的速度递增，2013年达到3.1万亿，以此速度继续增长的话，2020年将突破8万亿。根据华中科技大学的《中国医疗卫生事业发展报告》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

从城镇职工基本保险的缴费模式来说，由雇主和个人两部分承担，确实非常类似商业保险。但是目前的城镇职工基本保险其实并没有完全起到商业保险的风险分担功能。就门诊而言，目前的城镇职工保险帐户类似储蓄，只不过不能套现，只能在门诊时候使用，也就是说，假如把个人和企业所缴到城镇职工基本保险帐户的资金视为保费，那么门诊部分其实就是在使用这些缴纳的现金，并没有风险保障作用。只有住院才类似商业保险，根据一定比例进行保险赔付。

而从价格上来看，目前企业和个人所缴纳的比例其实并不低。以上海为例，一个月收入一万元的员工个人医保缴费为200元，企业为1100元，相当于一年缴费超过1.5万元，这个价位可以购买中高端商业保险产品了，但员工享受的医疗待遇将很不一样。

当然，城镇职工基本保险在缴费形态上和商业保险的类似，以及价格上的可接受度只是从理论的角度来分析的。真正要把这一部分人群的医疗保险商业化，还有很大的问题和风险。

首先是部门监管之间的划分问题。中国的医保和医院各自由不同的部门监管，医院的力量总体还是很强，医保缺乏精细化控费机制，并不能很好地约束医生的行为并控制费用。商业保险的介入可能会改变这种情况。一旦抓住城镇职工基本医疗保险这条入口，意味着商业保险将拥有大流量，因此商业支付方就可能变得越来越有力量，制定一定的支付规则来限制医院的行为。这背后不同部门的监管主体不一样，牵扯到互相牵制的问题，划分并不清晰，做到真正有效监管会有难度。

第二，走美国的模式，也就是把劳动人口医疗风险商业化这是否适合中国，是一个问号。

中国和美国的最大不同是人口结构以及人口发展趋势。美国有大量的移民流入，是其劳动力人口保持活力并刺激生育率的一个主要原因。根据世界卫生组织2013年的数据，美国的总生育率（total fertility rate per woman）是每名妇女2人，中国则是1.7人。中国的劳动力人口已经呈现萎缩趋势，这种趋势未来还会持续。

同时，美国的经济地理分布没有中国这样的不平衡，而且大部分发达公司都在小镇上，带动当地经济发展，而且整个市场鼓励小企业发展，雇主市场很有活力。商业保险公司虽然有地理位置上的强弱，但总体来说，多家巨头的业务分布在美国全国各地。但是中国的地理差距非常大，有很多省已经成为人口严重流出地区，经济单一、雇主实力不足以及缺乏针对雇主的税收优惠措施，这些因素会制约商业保险的进入。

第三，商业化有利也有弊。从英国的模式来看，政府承担了超过80%的医疗支出，虽全民在医疗上的负担比美国轻，但随着老龄化加剧，这种模式增加了政府财政开支的负担，很多欧洲国家在医疗福利上出现严重危机，相比之下，商业化路线的美国政府本身的压力就小很多，而把风险转给了市场。

但另一方面，美国的商业化模式一向被认为推高了医疗费用，造成了大量的浪费。英国的模式是以NHS作为单头支付，而商业保险作为补充（只占支付的7%），单一支付方可以节省大量的行政成本。而在美国，商业支付方将接近三分之一的成本用在了行政支出上，这也是奥巴马医疗改革加强控费改革后，多家保险巨头开始兼并以节省费用的原因。

对于中国来说，如果走商业化路线，撇开经济地理差距以及人口结构风险，商业保险是否能够有效负担医疗支付并对服务方起到监督，从而控制医疗费用是一个很大的问题。而如果走政府支付为主的路线，那么目前的城镇职工基本保险其实并没有太多的政府投入，而目前医保资金池的运作意味着这部分人缴纳的资金还要用于负担老年人口的医疗费用，长期将面临崩溃。因此，政府在老龄化面前到底能做怎样的投入，将决定这个资金池是否能负担得起不断增加的老年人医疗费用。

总结来说，城镇职工基本保险确实有类似商业保险的地方，尤其是缴费模式，而本身对于门诊的保障其实是不足的，因此确实有商业化的条件。但是真正要这样做，不同部门的监管职能划分是一个最大的问题，同时现在支付方面对服务方的弱势也将制约保险公司对费用的有效控制。此外，中国的劳动人口地理分布很不均匀，一些地区面临严重的人口流出，而老年人负担很重。商业保险如何掌控不同地区的风险同样是未知数。

因此，最大的选择点仍然是中国要走美国那样商业化为主的道路还是政府为主的道路，前者可能意味着大量的行政开支，但可能会逼迫服务方改变自己的行为，而且雇主的经济承受能力也是问题。而后者则意味着政府需要加大医疗投入，尤其在老年人、儿童、低收入人群和特殊群体上，需要大量的财政开支才行。

高端医保中国式困局：

全球化or本土化

中国市场上的高端医疗保险，在服务上只是空中楼阁，无法对服务方产生影响注定了高端医疗保险只能局限在很小的市场里，而且很难控制风险。

专业健康险牌照申请长期处于停滞状态，近年来资本进入，健康险又开始升温。继太保安联之后，阳光保险、国寿等也想要申请专业健康险牌照进入这一领域。

真正意义上的商业医疗保险是一种保障型的产品，也就是说，按年付费，花一笔钱购买一个保障。这不仅是一种财务保障，更为被保险人提供就医等各方面高质量的服务。因而，这种产品是一种风险防范，和中国大部分消费者购买保险、想要保本的预期很不一样。也正因为文化和认知上的差异，中国用户往往在购买商业医疗保险产品后，抱着“把本用回来”的心理而过度就医，医院由于缺乏监管，也会配合用户的这种心理，导致商业医疗保险发展非常艰难。

市场上提供这类所谓高端医疗险产品的大部分是外资公司，或者是有外资背景的合资公司。

高端医疗保险的三大特点

第一，从高端医疗险的历史发展轨迹来看，高端医疗险从国际客户起步。在中国市场也就是外籍工作人员，多为外资企业的驻中国高级员工。这批人的特点是能够很顺利地理解保险的保障意义，因此在高端医疗保险发展的早期阶段，这类产品有文化认同上的优势，因此提供这类产品的保险公司考虑的是全球一致性，而不是本土化。

第二，正因为从全球一致性出发，高端医疗保险的保障程度高，价格也很高，接受的公司大部分是外资企业，然后慢慢发展成一些本土雇佣的高管，也包括一些民营企业高管。但是总体来说，这类产品的保障性是非常关键的。

第三，在中国，同样的优质医疗服务并不容易获得。这也正是高端医疗保险最软肋的地方，虽然可以从产品设计上获得较高的保障，并且可以通过外资公司的全球医院网络，获得全球优质医疗资源。但矛盾的是，哪怕价格再高，保险公司对本土的私立医院或公立医院VIP部门也没有足够影响力，不能和服务方紧密合作去提供服务，甚至不能保证服务的质量。

两大困境

从前面的这三个特性来看，高端医疗保险在中国的发展面临两大困境。

一是局限，市场规模极小且增长势头有限。第二则是和服务方之间缺乏紧密合作让高端医疗保险不能真正成为一种优质服务产品，没有服务上的话语权和影响力，使得高端医疗保险注定走不远。

首先，从市场规模上看，价格因素制约了高端医疗保险做大会员数量。这和医院环境息息相关。正因为中国的医疗服务市场极不透明，包括高端私立医院在内的服务方均缺乏和商业保险之间的数据沟通。因此，保险公司没有能力介入整个就医流程去控制费用，于是不得不把这种费用风险转嫁给消费者，通过提高保费控制自身的风险。这种做法一方面是面对服务方的无奈造成的，但一方面也制约了自身市场的发展。

第二点极为关键，高端医疗服务所标榜的优质服务，至少在现阶段仍然是空中楼阁。高端医疗保险的差异化服务之一是医院直付，保险会员在看病时无须垫付现金，而是由保险公司直接为其支付费用。然而，这种直付并不是真正意义上的直付，目前的操作办法是保险公司派现场人员垫付，或者通过第三方公司垫付，一些保险公司事后要求被保险人支付自费部分。

两大风险

除此之外，还存在两方面的风险。一方面事后向客户追讨是有风险的;另一方面这种手动模式下保险公司仍然是被动方，数据和医院没有互通，也没有交流，没有能力去干预任何治疗过程，对控制费用和监管服务质量毫无益处。

同时，医院的强势让保险公司提供医疗服务成为空中楼阁。虽然高端保险公司建立了优质医院服务网络，包括一些昂贵私立医院和公立医院的VIP部门，但事实上，要对服务产生影响力是很有限的。

中国最优质的医疗资源仍然集中在公立医院，高端医疗保险所针对的高净值人群看重的恰恰是这些最优质的资源。大部分用户其实并不认可私立医院（包括昂贵医院）在治疗复杂疾病上的能力，用户自然而然期望在购买了高端医疗保险的时候获得公立医院最好的资源。但矛盾的是，保险公司根本做不到这一点。

公立医院自身有量的优势，并不会倒求保险公司给其带流量。而且公立医院是一个庞大的利益体系，保险公司并没有任何谈判的筹码，所谓转诊绿色通道，公立医院专家VIP预约，其实保险公司并没有能力向用户保证可以做到。

最后，所谓的疾病管理等符合国外保险控制费用和提升用户体验的服务，也很难在中国展开。被用户认可的医疗资源集中在公立医院，这些用户最想要的资源恰恰也是最难撬动的，也是最没有经济动力去做疾病管理的。因为疾病管理作为控制费用的手段之一，并不能直接带来收入，这并不是名医有动力去做的。因此，高端保险所谓的疾病管理服务，和市场资源是错配的。

由此来看，中国目前由外资公司或有外资背景的合资公司所提供的高端医疗保险，在服务上只是空中楼阁，无法对服务方产生影响注定了高端医疗保险只能局限在很小的市场里，而且很难控制风险。

来源：新华网、每日经济新闻、健康界