山西省城乡医疗保障制度统筹衔接机制探析

摘 要：山西省在统筹城乡医疗保障制度过程中，需要在城乡医疗保障制度的管理、筹资、支付等各个方面实现机制上衔接，统一管理体制和经办服务，提升筹资标准和筹资层次，确定支付标准和支付比例，逐步实现三项制度的整合。

关键词：医疗保障制度 统筹 衔接机制

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2014）10-080-03

城乡医疗保障制度的多元分割与碎片化现象，造成了不同人群医保制度的阻隔，导致不同参保人群间的保障水平的严重不公平，同时还使得运行成本高昂，医疗资源浪费，很大程度上阻碍了全民医保目标的实现，统筹城乡医疗保障制度势在必行。“城乡医疗保障制度统筹发展的核心是城乡医疗保障制度的衔接整合机理、运行机制和保障机制。”山西省于2009年7月了《山西省深化医药卫生体制改革实施方案》（晋政发[2009]25号），在明确国家关于医药卫生体制改革的各项目标的同时，进一步提出了“做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接”。2014年，开始逐步实施城镇居民医保和新型农村合作医疗保障制度之间的并轨。在此过程中，探索城乡居民医疗保险制度之间的衔接机制，为实现三种保障制度的逐步整合奠定基础，成为实现城乡医疗保障制度统筹的重点。

一、管理机制的统筹衔接

当前山西省与全国其他大部分地方一样，城乡医保在管理机制上存在部门分割、多头管理的状况。山西省在《山西省人民政府办公厅关于印发山西省深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（晋政办发[2013]96号）中提出“整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责，做好整合期间工作衔接，确保制度平稳运行”，将管理机制的整合纳入工作日程。

（一）管理体制的整合

不同保险制度隶属不同部门管理，人为造成了城乡医保的相互阻隔，容易导致医疗保险制度安排与相关政策的不协调，由此产生的分散化管理方式，对于城乡医疗保险制度的整合形成制约。建立统一标准的管理和运行体系，是统筹城乡医疗保障的前提和基础。

在管理机构整合过程中，建议将行政管理职能和业务经办机构一步到位实现整合归并，并逐步实现省级统筹。也就是说，要将由卫生部门主管、合管办经办的新农合的行政管理职能移交给社保部门，同时合管办也与社保结算中心机构合并，从而一步到位地实现城乡医保行政管理职能统一和业务经办机构归并。同时在机构设置上作出相应调整，把卫生部门所属的新农合经办机构与人社部门的社保中心进行整合，形成统一的医保经办机构。将医保结算、机构经办、人员编制全部整合，实现管理一体化。

在组织架构上，应该成立统一的医保基金管理中心作为经办机构，无论农村居民还是城市居民，所有各项医保事务都由医保中心统一承办。在当前条件下，实现城镇职工医保与城镇居民医保、新农合的统一并轨并不现实，可以把城镇居民医保与新农合并轨运行作为过渡，待条件成熟再与城镇职工医保实现整合。但可以对参保人员建立统一的信息平台，统一城乡医保的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医用材料目录。

在医保中心下设各个部门负责医疗保险的各项经办业务：基金管理部门负责城乡居民的参保筹资、变更等业务；基金结算部门负责与各定点单位对账结算、外转费用报销等业务；监督评估部门负责对各定点机构的检查和考核；财务部门负责定期编制城乡居民医保财务报表、财政配套资金的结算；信息部门负责程序的开发、数据的传输备份工作。组织架构见图1。

（二）经办服务的整合

完成机构整合后，就要对经办服务、基金管理、财务制度、药品目录、信息系统等等基础性资源进行整合，这是实现城乡居民享有基本公共服务均等化服务的必要条件，也是适应城乡医保制度全覆盖前提下为流动性人员提供医保管理服务的基本要求。

经办服务的整合包括：社会基本医疗保障业务归口由一个行政部门统一管理，由统一的医保经办机构办理相关业务，实现医保信息管理系统和业务平台的整合，同时也要对监督机构和运行机制进行整合。

首先是医保经办机构的整合。从其他地方的经验来看，大多都是以管理的一体化为突破口。如东莞将医保经办统一由人社部门负责，成都则是成立了单独的医疗保险管理局。无论那种方式，经办机构的整合，对于医疗保障制度的城乡统筹推进都起着积极的促进作用，同时也有效地降低了管理和运行成本。其次是医保经办资源的整合。制度壁垒的障碍、人员流动的转移续接、异地结算的困难等因素是当前医保制度面临的现实问题，对参保人员进行有效地整合，建立统一的信息平台，统一城乡医保的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医用材料目录，可以促使在统筹城乡医保的过程中打破人群分割、职业变化、身份转变和地域界限，实现各项保障制度的有效衔接。

二、筹资制度的统筹衔接

城乡医疗保障制度筹资的统筹衔接，需要保持补贴的平等性、筹资的公平性和统筹层次的逐步提高。根据健康责任分担的原理和健康平等的理念，对城镇职工、城镇居民和农民等群体的缴费标准进行合理界定，逐步在筹资结构上进行优化，实现三项制度之间的筹资公平。

（一）筹资层次的提高

大数法则是社会保险的一个基本准则，只有参加保险的人员更多、规模更大，用以支撑保险运行的基金的抗风险能力才会更强，参保人员的权益就越能得到有效保障，保险本身才可以得到可持续发展。

山西省各地经济水平发展很不平衡，城乡人口在结构上也存在着比较大的差异，在医保筹资层次上既有省本级筹资，也有市级筹资，还有县一级的筹资。统筹层次越低，给医保基金带来风险也越大，并造成管理成本较高，参保人员无法自由流动等问题。

如果提高统筹层次，特别是以省为单位进行资金统筹，可以大大方便解决因人口流动产生的医保关系转移续接问题，扩大医疗保险的覆盖范围，可以通过对制度的统一规范管理提高行政效能，降低运行成本，可以大大提高基金的抗风险能力，还可以利用统一的结算网络，为城乡之间、不同城市之间的异地就医提供方便。

统筹层次提高的瓶颈在于由各地社会平均工资差距带来的基本医疗保险费的差距问题，如果贸然提高统筹层次，由此凸显的不公而会带来更多的风险。因此，考虑到制度运行的可行性，当前首要解决的问题是借鉴城市居民医保的以市为单位筹资的做法，将新农合筹资层次逐步提高到市级。同时，通过建立多档次的筹资标准作为过渡方式，使得参保居民的待遇和缴费水平挂钩，缴费档次依据参保人的缴费能力和意愿确定，随着经济差距的缩小，逐步过渡到统一费率，实现省级统筹。

（二）筹资标准的确定

统筹城乡医保制度，一个重要的目标就是缩小城乡居民因不同的医疗保险制度导致享受的保险待遇上的差距。在当前条件下，由于各地经济发展水平不同，特别是城镇居民与农村居民在收入水平上还有较大的差距，短期内不可能实现缴费水平与医保待遇的统一。为此，许多学者提出了建立多档次的筹资机制，实施差异化筹资标准，不同筹资标准对应不同的支付补偿水平，缴费额度越大，缴费时间越长，补偿待遇水平就越高。

作为一种过渡性的替代机制，差异化、分档次的筹资标准，对于促进城乡医保制度的统筹发展起着积极的作用。但是，筹资档次的划分，却有着各种各样标准。有人提出分为5个档次，也有认为以高、中、低三个标准为宜，还有认为4个档次较为科学。事实上，标准的设定与人民的收入水平不无关系，与医保费用的支付和使用机制也紧密相关，究竟如何制定标准，必须从经济社会发展的现实出发。过于复杂的收费档次的设置，即不便于医保制度的运行，也会造成参保人员的不便，一定程度上不利于制度的发展。

从山西省情况来看，当前的三项医保制度的筹资，都与收入水平呈正比关系。城镇职工医保因为按工资收入的比例筹资，自然是随着工资水平的提高不断提高，城镇居民医保与新农合的筹资标准也随着城乡居民收入水平的提高而不断增长。从表1可以看出，2010年全省城镇居民可支配收入为15648元，人均筹资标准为160元，到2012年，城镇居民可支配收入为20412元，人均筹资标准达到了318元，新农合则由最初的人均50元，增长到2012年的人均294元。

再从各地市的情况来看，收入水平越高的的市，其筹资标准也越高，如表2所示，新农合由于筹资标准比较固定，各地差距不大。城镇居民医保除运城市外，都是收入越高，筹资水平越高。

应该说，山西省城乡医保制度经过这几年的发展，实践证明其筹资标准基本上与城乡居民的收入水平相符合，筹资中个人缴费部分无论是城镇居民医保还是新农合，都不到平均收入水平的1%。也基本处于经济可承受的范围内。从基金运行情况来看，也基本做到了收支平衡，略有结余。但城居保与新农合的资金支出大于收入的情况开始显现。

以上分析可以看出，实际上当前的三种不同医保制度的不同筹资标准比较适合山西省的实际，为了进一步实现城乡统筹，只需要打破身份之间界限，让居民自行选择参加那一个档次的保险。

第一个档次（以下简称A类）以职工平均工资的2%为依据，以2012年职工平均工资44943的2%来计算，应为898.9元，加上企业的工资总额7%，筹资标准定为2000元左右；

第二个档次（以下简称B类）参照城镇居民医保筹资标准，以不高于城镇居民年人均可支配收入20412元，其中城镇居民收入中包含了部分城镇职工的收入，若除去这一部分，城镇居民的收入水平会降低一些，以这部分收入的1%为依据，个人缴纳200元左右，财政补助280元，共为480元；

第三个档次（以下简称C类）以新农合为依据，个人缴费以不高于农民年人均纯收入（6357元）的1%为标准，个人缴纳60元，财政补助280元，共340元。

当前条件下，应打破城镇居民与农村居民的身份界限，让其自由选择后面2种档次为缴费模式。A类筹资标准因为企业缴纳费用较多，与B类、C类筹资标准差距较大，需要在不断完善制度的过程中，逐步把企业缴纳的费用纳入到城乡统筹基金，最终实现三种档次筹资标准的自主选择。

三、支付制度的统筹衔接

支付制度对于医保资金的运行至为重要，在统筹城乡医保制度的过程中，不同的筹资标准意味着不同的支付标准，科学合理的支付模式和支付水平，是保障参保人员根本利益和制度平稳运行的有效手段。

（一）支付模式的选择

有研究者将医疗保障的主要补偿模式划分为三种：大病统筹模式，住院加门诊统筹模式，住院统筹加门诊个人（家庭）账户的模式，如表3所示{2}。山西省由于各地经济发展水平和居民医保需求的不同，三种医保制度在各地曾经有着不同的补偿模式。既有住院与门诊大病统筹的模式，有住院统筹与门诊个人账户模式，也有住院统筹与门诊家庭账户的模式，还有住院与门诊统筹模式。经过近几年的发展，各种模式的利弊也都显现了出来，大病统筹模式将住院补偿与门诊大病补偿相结合，统筹基金主要对住院费用进行补偿，也对特定的门诊项目的医疗费用有一定补偿，普通门诊费用则不在补偿范围之内。由于主要针对住院费用补偿，补偿的范围有限，管理上也就比较容易可操作，基金的风险也较小。但受益面较小也会带来逆向选择的问题，影响参保的积极性。住院加门诊统筹的模式，对于住院和门诊分别设立统筹基金，既补偿住院费用，又补偿门诊费用，补偿范围比较大，基金的互助共济作用得到发挥，保障水平较高，但是费用控制和保障力度的矛盾导致基金管理难度大，抗风险能力较低。住院统筹加门诊个人或家庭账户的模式既补偿住院费用，又对普通门诊费用进行一定补偿，受益面较大，有效提高了覆盖面，特别是可以吸引住院风险较小的人参保，个人账户支出与个人缴费水平相联系，对控制医疗费用支出也有效果，但也因此限制了补偿账户的筹资水平，易导致个人账户资金的沉淀和闲置，影响基金使用效率。

比较几种补偿模式，住院与门诊统筹的模式和住院统筹加门诊（家庭）账户的模式在山西省更多的地方运行，具有较强的可行性。在具体衔接城乡医保的过程中，对于A类筹资标准实行住院加门诊统筹的补偿模式，B类标准筹资的主要是收入水平一般的城镇居民及收入水平较高的农村居民，对其也采用住院加门诊统筹的补偿模式，但在起付线、封顶线、补偿比例等标准上要低于A类。参加C类筹资标准的，多是低收入居民，平衡效率和公平性，以住院加门诊家庭账户的补偿模式为宜。

（二）补偿比例的确定

三种不同的筹资标准，自然对应的是三种不同的补偿水平。只有制定出合理的补偿方案，才能提高保障水平，实现收支平衡，做到公平与效率兼顾。

对于A类筹资标准，参照城镇职工实际补偿水平，同时也是为了将来吸引更多的高收入人群加入到保险中来，其补偿比例建议在80%～85%左右。

对于B类筹资标准，作为最能体现城乡医保有机统筹衔接的表现形式，也是为了能吸引更多的农民打破身份界限参加进来，应适当提高其补偿比例，拉开与C类的差距，建议补偿比例在60%～65%。

对于C类筹资标准，因其属于基本的社会福利性保险，其补偿比例应该不低于当前新农合的补偿比例，建议报销比例定为50%～55%。

当然，支付比例的测算是极其复杂的，还需要科学测算起付线、封顶线，配合“按人头付费”、总额支付、按病种支付等各种支付制度的改革，在实践过程中不断修正，才能建立起体现城乡统筹的有效的支付制度的衔接机制。

[科研资助项目：（1）2013年山西省回国留学人员科研资助项目（2013-150）：“全民医保”视角下的山西省城乡医疗保障制度统筹发展研究；（2）2014年山西省哲学社会科学规划课题]

参考文献：

[1] 仇雨临，翟绍果，城乡医疗保障制度统筹发展研究[M].北京：中国经济出版社，2012

[2] 顾海，李佳佳.中国城镇化进程中统筹城乡医疗保障制度研究[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2013

（作者简介：李小伟，山西省社会科学院社会学所副研究员；颛慧玲，山西省社会科学院旅游中心副研究员 山西太原 030006）

（责编：李雪）