小儿臂丛神经阻滞辅以小剂量静脉用药应用体会

文章编号：1009-5519（2007）21-3263-01 中图分类号：R614 文献标识码：B

臂丛神经阻滞因其穿刺点多，局麻药品种及长效、短效、浓度可选余地大，相对操作简便而被多数医院作为上肢手术的首选麻醉方式。我科自2003年以来，对小儿上肢手术采用先给氯胺酮使其进入基础麻醉状态，然后进行臂丛神经阻滞，开放静脉，术中辅以力蒙欣（丙泊酚注射液，西安力邦制药有限公司）或静安（丙泊酚注射液，北京费森尤斯卡比医药有限公司），取得了良好效果，既减少了静脉用药量，在满足手术要求的同时，又能使患儿在术后短时间内很快清醒，减轻了全麻术后监护工作量。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2～10岁小儿上肢手术60例，男31例，女29例，体重10.6～32 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，外伤骨折接受切开复位内固定手术58例，手外伤后瘢痕挛缩畸形瘢痕切除植皮2例。

1.2 方法：术前肌注阿托品0.02 mg/kg，入室前肌注氯胺酮5 mg/kg，待患儿入睡后开放静脉通路。年龄稍大且能合作者先开放静脉，缓慢静脉注射氯胺酮2 mg/kg。所有患儿应用氯胺酮入睡后，再选择0.2%～0.3%罗哌卡因（手术时间较长者）或1%～2%利多卡因（手术时间在1小时之内）行患侧肌间沟入路臂丛神经阻滞。继之静脉点滴力蒙欣或静安4～6 mg/（kg・h）。术中根据患儿对手术刺激的反应，如心率、血压、呼吸频率及幅度等情况适当调整静脉用药滴速。手术结束前10分钟左右停用静脉镇静药。术中常规面罩或鼻导管供氧，持续监测血压、心率、心电图、呼吸、脉搏氧饱合度（SpO2），输复方醋酸钠或5%～10%葡萄糖注射液10 ml/（kg・h），术中根据出血量考虑输血与否。术程中采用Ramsay镇静评分：Ⅰ级：患儿焦虑，躁动不安；Ⅱ级：患儿合作，清醒安静；Ⅲ级：患儿仅对指令有反应；Ⅳ级：患儿入睡，轻叩眉间反应敏捷；Ⅴ级：患儿入睡，轻叩眉间反应迟钝；Ⅵ级：深睡或麻醉状态。

2 结果

臂丛阻滞56例患儿麻醉效果满意，术中均安静入睡，术中无肢动等阻滞不全表现，3例需要追加氯胺酮完成手术，1例因局麻药时效短，手术末期追加1次氯胺酮。手术结束后均可唤醒，苏醒期间无躁动（术中加用氯胺酮除外）。术中SpO2均在96%以上，个别因舌后坠而致通气障碍SpO2下降者，经减缓静脉镇静药滴速，托下颌或置咽喉通气管等措施后纠正；5例出现霍纳氏综合征。全部患儿未出现心动过缓及低血压（与入院时对比），无1例出现局麻药不良反应。

3 讨论

3.1 小儿因其生理特点，患病后心理创伤大，惧痛不配合占非常大的比例，故以往对小儿手术多选择全麻，其优点是镇痛、镇静入睡等可一次到位。但无论静脉复合或静吸复合，均需镇痛类与镇静类药物同时持续性应用，才能满足手术需要，且往往需不断调整麻醉深度，易导致术后长时间不清醒，增加了术后监测难度和时间。

3.2 过去为小儿臂丛神经阻滞较成人困难，特别是10岁以下患儿很难取得合作，故术中常需辅用其它药物方能使手术正常进行[1]。我们采用氯胺酮基础麻醉下行臂丛神经阻滞（同时方便静脉开放），由于小儿神经纤维细，细胞膜和神经鞘膜薄，局麻穿透、扩散效果好[2]，臂丛阻滞成功率高，臂丛神经丛由C5～8及T1脊神经前支组成，有时亦接受C4及T2脊神经前支发出的小分支[3]，故其神经支配范围尽限于一侧上肢（个别包括颈部一部分），所以对呼吸、循环干扰小，更利于术中麻醉管理。利多卡因可用于1小时之内能完成的手术；布比卡因因心脏、神经不良反应较大，且一旦发生不良反应救治困难故很少应用；罗哌卡因具有不良反应小，麻醉效果确切，安全范围大，维持时间长等特点，更适用于小儿臂丛神经阻滞，且臂丛神经阻滞时间远远长于手术时间，对痛觉阻滞远长于对运动神经阻滞，等于同时进行了术后镇痛，避免了小儿术后哭闹，有利于术后管理。

3.3 小儿手术期间除了确保足够镇痛外，还需保证适度镇静使其处于睡眠状态。力蒙欣、静安镇静迅速平稳，且有一定的镇痛作用[4]，增加了臂丛阻滞效果。力蒙欣、静安相对于咪唑安定作用时间短，术后患儿苏醒快[5]，易于调控苏醒时间；小儿臂丛神经阻滞后辅以力蒙欣、静安镇静相对于静脉复合麻醉优点更加突出。通常静脉复合，多采用镇静类（咪唑安定、羟丁酸钠、力蒙欣、静安等）与镇痛类（多用氯胺酮）合用才能满足手术要求。氯胺酮可使血浆儿茶酚胺升高、血压升高、颅内压升高、眼压升高、心率加快，且苏醒期可发生躁动、梦幻、苏醒延迟、肌僵硬，甚至抽搐、痉挛、体温升高等；羟丁酸钠不抑制网状激活系统，大脑皮层对该系统的抑制减弱，易出现肌肉抽搐，不随意运动增强及锥体外系症状，呼吸深慢等现象。我们现采用氯胺酮基础麻醉（氯胺酮单次用药以满足臂丛阻滞及开放静脉操作），臂丛神经阻滞辅以力蒙欣或静安镇静，避免了上述情况发生。力蒙欣、静安用量4～6 mg/（kg・h），其镇静评分结果指示患儿均处于适度睡眠状态，无明显呼吸抑制。需指出的是，对小儿实行臂丛神经阻滞，无论选择何种径路，均存在一定误伤可能，需由经验丰富的麻醉师操作且做好必要应急准备，整个术程做好呼吸、循环等生命体征监测，以确保患儿安全麻醉有效。

参考文献：

[1] 杨小霖，刘 进.小儿氯胺酮基础麻醉下臂丛阻滞与静脉复合用咪唑安定的观察[J].临床麻醉学杂志，2002，18：92.

[2] 段世明.理学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2001.109.

[3] 庄心良，曾因明，陈佰銮.现代麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2005.1054.

[4] 刘俊杰，赵 俊. 现代麻醉学[M]. 第二版. 北京：人民卫生出版社，1999.295.

[5] 黄安宁，陈 娜. 丙泊酚用于幼儿麻醉中的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志，2003，19：501.

收稿日期：2007-08-07