外科治疗高血压脑出血的体会

【摘要】目的：探讨外科治疗高血压脑出血的治疗。方法：对我院376例高血压脑出血患者进行不同方法的手术方式。结果：外科手术方法治疗脑出血，具有效果好、疗程短、致残率及致死率低等特点。对于有手术适应症的患者应早期应用外科治疗。

【关键词】高血压脑出血；手术方式

高血压脑出血发病率高、致残率高、死亡率高。外科手术治疗是其重要的治疗方法之一。其中手术方法包括开颅去瓣减压血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿抽吸引流术及脑室外钻孔引流术等。

1一般资料

就我院2009―2010年收治376例高血压脑出血患者，其中男206例，占54.7％ ，女170例，占45.3％ 。年龄38～81岁，平均59岁。血肿量均≥30ml，其中皮层出血38例，占18.4％ ，基底节区出血122例，占59.2％ ，丘脑出血18例，占8.7％ ，小脑出血8例，占3.8％ ，脑室出血20例，占9.7％。

2治疗方法

2.1 对发病急临床症状明显、出血量大、中线移位或着已经脑疝的患者，采用开颅去骨瓣减压血肿清除术，可迅速达到减压、清除血肿的目的，而小脑出血亦多采用此方法。本组有109例采用此方法。

2.2 小骨窗开颅血肿清除术，即采用小骨窗根据头颅CT定位，避开Wernike区等重要功能区。选取血肿最大、最表浅处做3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用做直径3.0 cm左右的小骨窗，选择相对无血管非功能区，用脑穿针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下切开2 cm左右皮层，尽量清除血肿并适度止血。本组例病例39。

2.3 颅骨钻孔血肿抽吸引流术，根据头颅CT颅骨钻孔，选择穿刺针。局麻下钻入达到血肿腔，吸除部分血肿，置引流管，注入尿激酶3万单位，闭管2-3h后开放，配合脱水剂。以后每日1次，3～4天拔管。本组有38例采用此方法。

2.4 对原发脑室出血或其他部位脑出血破入脑室、脑室铸型的患者采用脑室外钻孔引流术。根据情况采用单侧或双侧穿刺外引流，术后经外引流管注入尿激酶以溶解血肿，尿激酶应用3-5万单位，并适时配合腰穿放液，本组有20例采用此方法。

3 讨论

高血压脑出血是高血压病的最严重并发症之一，出血后20～30min颅内血肿形成，6～7h后出现水肿，如血肿长时间不清除减压，可因脑组织的缺血、软化、坏死而致功能障碍难以恢复。外科手术治疗目的主要是清除血肿、降低颅内压、解除脑组织受压、改善脑血循环，打破出血后血细胞分解、脑水肿、缺血、软化等一系列继发损害的恶性循环，为受压脑组织及早恢复提供机会 。

外科手术治疗的关键是：适当的手术时机、合适的手术方法及手术后并发症的防治。

对手术不同方法进行比较：

3.1 开颅去瓣减压血肿清除术，优点是可以在直视下彻底清除血肿，达到止血彻底、立即减压的目的，是其他方法无法比拟的。尤其适用于血肿量大，术前有脑疝发生者，对于有脑疝发生者我们建议不应保留骨瓣。缺点是手术创伤大，恢复慢，感染机会多，费用高，去骨瓣的患者需进行二期颅骨修补术。

3.2 小骨窗开颅血肿清除术，兼有颅骨钻孔血肿抽吸引流术和开颅去骨瓣减压血肿清除术的两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷，切口小，骨窗较小，脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻微 。但该手术要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功，能独立地、稳妥地处理手术中可能发生的意外，要同时兼顾安全、有效、微创手术要求，对手术器械的要求也相对较高。特别注意脑疝形成者不建议使用此术式。

3.3 颅骨钻孔血肿抽吸引流术，手术并配合生化酶(尿激酶)技术，优点是损伤极小，疗效确切，操作简便，适合各部位脑出血，特别是深部位出血，且对不能耐受开颅手术患者尤为适合。一般基底节区≥30ml，丘脑≥15ml，小脑>10ml，可行微创治疗 ，此方法具有安全可靠、费用低等特点，便于基层医院应用。缺点在于止血效果不能让人满意，术后再出血也常见，且使用尿激酶易致再出血。对该方式失败者，应及时改用开颅血肿清除术。

3.4 脑室外钻孔引流术，适用于原发性或继发性脑室出血的病人，其作用在于引流清除脑室内积血，运用尿激酶加速血肿清除，阻止或缓解梗阻性脑积水的发生。优点是能迅速降低颅内压，缓解病情。缺点是止血效果联满意。

总之，外科手术方法治疗脑出血，具有效果好、疗程短、致残率及致死率低等特点。对于有手术适应症的患者应早期应用外科治疗，能减少血肿对脑组织的继发损害，只要抓住时机，合理选择手术方案，并积极预防并发症，就能提高本病的治愈率，降低死亡率。

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