超大翼状胬肉的两种不同手术方式的临床观察

摘要：目的 探讨两种不同手术方式治疗超大翼状胬肉的临床观察。方法 确诊为超大翼状胬肉患者52例52眼，随机分为两组，改良组：25例25眼，采用改良的翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗；羊膜组：27例27眼，采用翼状胬肉切除联合羊膜移植术治疗。术后观察角膜创面修复时间和角膜体征，及两组患者舒适度的评估。结果 两组角膜上皮愈合时间：改良组为（6.0±0.91）d，羊膜组为（5.4±0.64）d，两组比较差异有统计学意义（P=0.014，P0.05）两组差异无统计学意义。改良组患者角膜修复时间长，因此主诉不适感较羊膜组时间长。结论 两种手术方式是治疗超大翼状胬肉安全有效的手术方法，值得临床推广。

关键词：翼状胬肉；角膜缘干细胞移植术；羊膜移植

翼状胬肉是眼科常见疾病及多发病。目前对于确诊后的首次治疗，翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术作为首选的手术方法，但对于翼状胬肉侵入覆盖2/3以上角膜，侵犯角膜缘的宽度超过>1/3全周角膜缘的翼状胬肉，定义为超大翼状胬肉。此类患者，手术如何选择，综合考虑，我院眼科采用两种不同的手术方式（改良的翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，翼状胬肉切除联合羊膜移植术）治疗超大翼状胬肉。在我院自2010年1月～2014年1月确诊为符合超大翼状胬肉的患者，共52例52眼，随机分为改良组和羊膜组，术后1 w内每天在裂隙灯显微镜下观察结膜和角膜创缘的愈合情况、移植片的生长情况，有无感染，角膜上皮修复情况及角膜新生血管生长情况等，术后1个月观察角膜体征，进行比较分析。现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 确诊为超大翼状胬肉患者 52例52眼，年龄53～78岁，平均62.5岁，男31例31眼，女21例21眼，发病时间8～33年，发病部位，翼状胬肉侵入角膜缘内6～10 mm，侵犯角膜缘的宽度超过>1/3全周角膜缘。手术均由同一医生完成。随机分为两组，改良组25例25眼采用改良的翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术；羊膜组27例27眼采用翼状胬肉切除联合羊膜移植术。

1.2方法 改良组，手术均在显微镜下进行，爱尔卡因滴眼液滴术眼3次表面麻醉后，2%利多卡因注射液约0.5 ml于胬肉下浸润麻醉，按常规方法切除胬肉并彻底清除角膜及巩膜上残存的胬肉组织，使创面平整光滑，注意保证角膜面平整，避免损伤内直肌，暴露的巩膜面应充分止血。常规制作巩膜床以后，不预留3～4 mm的结膜带，而是切取上方沿着巩膜床一侧的带有角膜缘干细胞的结膜，只需要切取1/4左右的角膜缘干细胞球结膜，且不带结膜下筋膜组织，将移植片平铺于巩膜暴露区，上皮面朝上，供区角膜缘与缺损角膜缘相对，10-0尼龙线间断缝合，上方需间断缝合于浅层巩膜上，余植片与球结膜缝合。羊膜组，取出经钴-60辐照灭菌的生物羊膜B型（有滤纸），首先将本品用无菌生理盐水浸泡复水1 min左右（浸泡温度25℃～30℃），以眼科剪将复水后的生物羊膜修剪至能完全覆盖巩膜裸区的大小，揭掉托在羊膜下的滤纸，以贴滤纸面（即羊膜基底膜面）与眼表接触，向下平贴于巩膜裸区，羊膜一端与缺损角膜缘相对，用10-0尼龙线将其与巩膜裸区周围的结膜相对合，作间断缝合并固定于浅层巩膜面上。

1.3术后处理及观察 两组术毕用典必殊眼膏涂眼，纱布包眼1 d。所有术眼术后次日换药，局部滴典必殊滴眼液4次/d，术后7 d拆线。术后1 w内，每天在裂隙灯显微镜下观察结膜和角膜创缘的愈合情况、移植片的生长情况、有无感染、角膜上皮修复情况及角膜新生血管生长情况等。术后1个月观察角膜体征。术后询问患者舒适度，并予以评价分级。随诊10～24个月。

1.4统计学分析 应用SPSS 11.5软件进行统计学分析，两组间有效率比较，计数资料采用χ2检验和Fisher精确检验，计量资料采用t检验。P

2结果

裂隙灯下角膜及结膜创面及移植片观察，可见两组术眼术后均有结膜充血、水肿，鼻侧角膜不同程度着色，伴有异物感、流泪等不同程度的刺激症状，与角膜创面和缝线刺激有关，拆线后不适感消失。结膜瓣切取处1 w左右自行修复，无感染发生，无瘢痕形成。改良组角膜创面5～8d愈合，平均（6.0±0.91）d，植片拆线前轻度充血水肿，拆线后2 w内充血水肿消退。羊膜组角膜创面4～6 d逐渐愈合，平均（5.4±0.64）d，羊膜呈水肿状态，1 w时羊膜开始自边缘融解，3～4 w残余羊膜植片血管化完成、透明，与自身球结膜融合，见表1。表示t=2.556，P=0.014（P

3讨论

翼状胬肉是由于球结膜的退行性变，使纤维血管增生物向角膜的过度延伸形成，确切的病因不明。强烈的紫外线及风沙环境以及患者眼部的慢性炎症及干眼均为致病因素[1]。翼状胬肉使角膜的形状发生改变，水平曲率半径增大，同时较大的胬肉覆盖瞳孔区，阻挡光线进人眼内，导致患者视力下降[2]。

临床工作中，我们也能见到翼状胬肉侵入覆盖2/3以上角膜，侵犯角膜缘的宽度超过>1/3全周角膜缘的患者，我们可以称之为超大翼状胬肉。此种翼状胬肉，比较棘手，首先容易复发，研究表明翼状胬肉复发与炎症、血管再生、细胞增生等有关。而超大翼状胬肉术后炎症反应及血管再生细胞增殖均较强，为降低术后复发率，有大量的手术方式报道，包括自体角膜缘干细胞移植，羊膜移植，两种手术方式各有优缺点。自体角膜缘干细胞移植因移植含有干细胞，故术后恢复快，复发率低，效果肯定。1989年Kenyon等报道翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉[3-4]。角膜缘干细胞移植通过干细胞的增殖分化作用，修复受损的角膜上皮，重建角膜缘解剖和生理功能，从而阻止纤维血管的长入，防止胬肉复发。但是对于超大翼状胬肉，进行常规角膜缘干细胞移植，翼状胬肉侵入角膜缘宽度>1/3全周角膜缘，需取角膜缘干细胞植片就需要>1/3全周角膜缘，这样手术损害累积>2/3角膜缘的宽度，结果容易引起角膜缘功能失代偿，为预防角膜缘功能失代偿的危险，因此术中尽量多的保留角膜缘干细胞，是手术的成功关键。因此我们对此进行改良，常规制作巩膜床以后，不预留3～4 mm的结膜带，而是切取上方沿着巩膜床一侧的带有角膜缘干细胞的结膜，以往需要制作与翼状胬肉侵入角膜缘等宽的角膜缘干细胞球结膜，而改良后的不需要，只需要切取1/4左右的角膜缘干细胞球结膜，然后取材的一侧，可以均缝合于浅层巩膜上，这样破坏的角膜缘干细胞控制在全周角膜缘的1/2左右，使术后角膜缘功能失代偿的几率降低。改良组患者角膜愈合时间较羊膜组长，患者主观不适症状时间较长，但却无1例发生角膜缘干细胞失代偿，说明改良组的手术方式安全性较高[5]。本研究结果显示羊膜组患者的角膜上皮修复更快，平均愈合天数仅为：（5.4±0.64）d，显著短于改良组，术后复发率无统计学意义。另外本研究结果显示羊膜组患者的术后舒适度显著优于改良组，考虑与角膜缘干细胞损害少，角膜上皮生长恢复快，减少了对于角膜上皮末梢神经暴露和刺激有关。

综上所述，这两组手术都可以较好的治疗超大翼状胬肉，可以有效降低术后复发率，且取材方便，成本低廉，可以在基层医院顺利开展，可以作为治疗超大翼状胬肉的推荐应用。改良组手术操作与常规角膜缘干细胞移植术比较相对复杂，但仍为治疗翼状胬肉提供了新的思路，值得进一步研究和推广。

参考文献：

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[3]Levy RL，Naidu S，Jacobson L，et a1.Safety and efficacy of the technique of complete tenon'S membrane excision and mitomycin C in pterygium surgery[J].Eye Contact Lens，2005，31（2）：105-108.

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