盆腔手术后经腹输卵管结扎术240例的体会

摘 要 2006～2009年进行腹式输卵管结扎术3024例,其中有盆腔手术史240例,采用高位旁正中切口,能有效避开原手术后形成的瘢痕,避免脏器损伤,明显提高了手术的成功率。

关键词 盆腔手术 经腹输卵管结扎 旁正中切口

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.117

资料与方法

2006～2009年进行腹式输卵管结扎术3024例,其中有盆腔手术史240例,年龄22～42岁,有1次剖宫产术史者208例,2次剖宫产史者8例,宫外孕手术史者4例,附件肿瘤手术史8例,输卵管结扎手术史12例。距上次手术后0.5～4年。

手术方法:术前准备及检查按绝育术常规,并常规做B超盆腔检查,发现盆腔肿瘤或子宫位置明显偏高者,动员采取其他节育措施或选择硬膜外麻醉;手术切口选择在耻骨联合上5～6cm或原手术切口上(原切口为横切口者)约2cm作旁正中横切口(依据手术者左右手取管习惯和瘢痕情况选择左、右侧),长2.5～3cm,麻醉方式均采用0.5%利多卡因25～30ml(含1‰肾上腺素)局麻;以吊钩法提取输卵管;结扎方式选择压挫法。

结 果

240例受术者绝育手术成功237例(98%)。其平均手术时间约为10～15min,平均出血量约6ml,单侧输卵管粘连没有取管结扎者1例,因子宫粘连位置过高致一侧输卵管未结扎1例,因腹膜粘连没有进入腹腔者1例。术中见大网膜与子宫浆膜、腹壁粘连66例,子宫与腹壁粘连15例,一侧附件与盆腔粘连2例,本组患者切口全部Ⅰ/甲愈合。

讨 论

随着科技发展,B型超声检查能检测盆腔肿块部位、大小、形态及性质,B超检查的临床诊断符合率大于90%[1]。近年来随着B超的普及,早期发现卵巢肿瘤和盆腔占位增加和剖宫产率的快速增长,导致盆腔手术后经腹输卵管结扎对象明显增加,同时受剖宫产术在基层医疗单位的普遍开展和新术式的普遍推广,尤其是stark剖宫产不缝合腹膜与膀胱反折,因腹壁创面与子宫切口密切接触,加之术后子宫复旧相对缓慢或缩复不良,与纤维蛋白粘连完全成熟时间(4～8周)[2]同步,网膜、子宫与切口瘢痕粘连十分常见,造成盆腔脏器位置异常,且常规经腹输卵管结扎术切口小,若从原切口进腹易导致粘连脏器损伤,遇到子宫腹壁粘连时出血多且不易进腹,导致手术失败。

手术适应证和麻醉选择:对有盆腔手术史的输卵管结扎对象,术前检查应利用B超检查子宫位置、附件情况,结合妇检时子宫活动度等,做到术前充分了解对象的身体状况。对B超提示子宫位置高、极度偏曲,妇检子宫活动度差,有压痛,不可勉强结扎,建议采取其他节育措施。选用利多卡因局部麻醉,安全,效果好,加入肾上腺素可以延长麻醉时间、减少切口渗血使术野清晰。

切口选择:本组采用高位旁正中切口优点有进腹容易,有效避开手术瘢痕和脏器切口粘连处,达到易进腹不损伤脏器的目的;可以减少由于手术次数多而造成的瘢痕增大,导致周围组织血液循环不畅而使伤口愈合不良现象的发生;对子宫腹壁粘连者,术者可以从宫底上方绕过,提取切口对侧输卵管伞端完成手术,降低手术失败率。缺点是增加了取管和结扎操作难度,但对操作熟练者取管影响不大。

注意事项:术前检查要仔细认真,掌握适应证,做好术前宣教工作,解除受术者思想顾虑,取得术时良好的配合;复位子宫时先探查盆腔,有粘连时不宜强行复位;遇子宫腹壁粘连紧密时,切口侧输卵管容易结扎,可以在充分暴露下找到输卵管伞端确认无误后实行腹腔内结扎;若子宫粘连过高,使切口位置相对过低时,对侧取管困难,不可用强行钩提对侧,以免损伤子宫;网膜粘连多无临床症状不必处理,绕过网膜或从薄弱处用食指钝性穿过完成结扎手术。除剖宫产外其他盆腔手术多间隔时间长,切口瘢痕整齐,粘连较少,术中进腹时慎重即可避免意外损伤。

参考文献

1 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:308.

2 吴阶平.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,2002:984-1074.