谢晶日教授治疗慢性萎缩性胃炎的经验

[摘要] 慢性萎缩性胃炎常可伴发肠上皮化生或不典型增生，因有发生癌变的风险引起广泛重视，而现有研究提示中医在逆转慢性萎缩性胃炎方面可能具有一定的优势。谢晶日教授认为脾胃虚弱是本病发生的基础，瘀血是病理关键，常有肝郁及气阴不足的临床表现。治疗上提出以健脾为要，注重益气养阴，调畅情志，不忘化瘀解毒，以达防治双效，同时病证结合、舌镜互参。

[关键词] 慢性萎缩性胃炎；癌前病变；经验

[中图分类号] R573.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0090-03

[Abstract] Chronic atrophic gastritis together usually with intestinal metaplasia or dysplasia has received extensive attention because of the risk of canceration， and existing research suggests that traditional Chinese medicine may have certain advantages in the aspect of reversing chronic atrophic gastritis. Professor Xie Jingri thinks the weakness of spleen and stomach is a basic reason of the disease， which often has clinical manifestations of stagnation of liver-Qi and deficiency of Qi and Yin， and blood stasis is the pathological key. He has proposed the treatment method. Firstly， strengthening spleen is the key to the treatment， at the same time， supplementing Qi and nourishing Yin and adjusting emotion is also very important. Secondly， in order to achieve the double effect of control and treatment， remembering to remove blood stasis and toxin is necessary. Finally， attaching great importance to tongue diagnosis and combining gastroscopy is needful.

[Key words] Chronic atrophic gastritis； Precancerous lesion； Experience

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体减少或消失、黏膜肌层增厚为病理特征的一种常见的消化系统疾病[1]。慢性萎缩性胃炎大多病程较长，病情可静止于此，也可在此基础上伴发肠上皮化生或不典型增生，因有发生癌变的风险，引起医学界的广泛重视，因此及时有效地逆转萎缩性胃炎无论对慢性萎缩性胃炎还是胃癌的防治都有极其重要的意义。目前西医尚无有效药物逆转慢性萎缩性胃炎，而现有研究提示中医在逆转慢性萎缩性胃炎方面可能具有一定的优势[2]。

谢晶日教授从事慢性萎缩性胃炎医疗与科研30余载，尤其在慢性萎缩性胃炎的治疗方面积累了丰富的经验，学验俱丰，疗效显著，笔者有幸侍诊于侧，颇有感悟，现将其治疗慢性萎缩性胃炎的经验整理如下：

1 病因病机

慢性萎缩性胃炎大多病程较长，临床常出现胃脘疼痛、痞闷、饱胀、纳差、嗳气等，目前公认病理进程为[3]：慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎胃黏膜肠上皮化生胃黏膜不典型增生（上皮内瘤变）四个病理阶段[4]。根据其临床表现可将其归属于中医“胃痞、胃痛”等病范畴。谢教授认为脾胃虚弱是本病发生的基础，瘀血是引起慢性萎缩性胃炎的病理关键，符合中医久病多虚、久病多瘀的病理特点[5-6]。《证治汇补・痞满》云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。”谢教授指出慢性脾胃病初期多由外感寒邪、饮食不节或情志不畅等致寒、湿、郁等病邪壅于胃脘，胃腑通降功能失常，气机壅滞，此时脾胃运化功能尚可，人体正气充盛，是以实证居多；此初期阶段若不及时驱邪扶正，恢复脏腑功能，可致脾胃受纳腐熟、运化功能受损，内滞不化或内生湿邪，蕴结中焦，气机雍塞，形成痞满。此外慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎发展而来，病程较长，久病则入血，瘀血阻滞，胃络血液循环障碍，是慢性萎缩性胃炎局部组织学的病理变化。本病病位虽在胃，与肝脾功能失调关系密切，《临证医案指南》中指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”若肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降可致痞满，另肝郁日久不得疏散，郁而化火，克伐脾土，耗伤胃阴，也可致胃腺体萎缩发为本病。综上可得出谢教授对本病的病机认识可归纳为“虚、瘀、郁、湿、滞”等方面，脾胃虚弱是本病发生的根本，瘀血是本病的病理关键，以本虚标实、虚实夹杂为病理特点。

2 治疗经验

2.1 治病求本，健脾为要

谢教授本着治病求本的治疗观念，认为对于本病的治疗应以健脾为要。谢教授指出：慢性萎缩性胃炎病程较长，脾胃虚弱或轻或重必有之，不能偏信“痞无补法”，若以虚痞为主必补之。然脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，若用大剂量纯滋腻补益之品有恐碍脾滞胃，增加痞塞感，另有“虚不受补”之说，因此谢教授认为应以健脾为要。谢教授在六君子汤的基础上结合自己多年临床经验创立了胃病1号方，其主要药物组成如下：党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、佛手、砂仁、苏子、鸡内金等。方中用党参代替人参，益气健脾而不燥热，谢教授喜用白术一药，《本草汇言》[7]谓：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”然白术有生、炒之别，脾气虚明显时用生白术，湿气较盛时用炒白术；脾虚易生内湿，故用黄芪配茯苓益气健脾利湿，标本兼顾；陈皮、佛手、砂仁、苏子醒脾和胃、理气宽胸除痞满，鸡内金消食导滞，使胃和脾健。诸药合用，脾虚得补，痞满得消，诸症自除。

2.2 气阴双补，养阴为要

唐容川云：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中无水，不能熟物也。”谢教授主张益气养阴，但以养阴为要，在沙参麦冬汤的基础上化裁，自拟欣胃颗粒在治疗萎缩性胃炎方面疗效显著，其主要药物组成如下：太子参、黄芪、白术、北沙参、石斛、麦冬、知母、天花粉、焦山楂等。太子参、黄芪益气健脾，养阴生津；白术健脾气，脾气健可益气血、护胃阴；北沙参、石斛清养悦胃，甘凉濡润；麦冬、知母、天花粉清热滋阴、益胃生津，焦山楂酸甘济阴，甘缓益胃，研究证明[8]：山楂所含的脂肪酸能增加消化酶的分泌而促进消化，并有调节胃肠功能的作用。纵观全方，益气养阴，润养脾胃，利脾胃气机升降，方简效尤。现代研究证明[9]：益气养阴药有调节免疫、促进胃肠运动、抗氧化、抗肿瘤、抗菌、消炎作用，还能够改善血液循环，改善胃内炎症状态。若患者失眠多梦、五心烦热明显可加百合、焦栀子清热凉血安神之品；若伴有便秘可选用增液汤加减，总之谢教授强调临证时要灵活加减，不可拘泥于一方一药。

2.3 化瘀解毒，防治双效

谢教授认为，胃络瘀阻是慢性萎缩性胃炎的病理基础，瘀而化热成毒，损伤局部血络，是形成胃癌前病变的病理因素。在治疗方面强调“未病先防，既病防变”，以达到防治双效的目的。因此在治疗时常加入延胡索、川芎、炙乳香、炙没药、蒲黄碳等活血化瘀行气止痛药，如果患者有舌质紫暗，瘀点瘀斑、肌肤甲错等瘀血像较重时可适量加入三棱、莪术、刘寄奴、王不留行等。一但经病理证实伴有肠上皮化生或不典型增生，或既往有胃癌家族史时常在活血化瘀的基础上加入清热解毒药防止癌变，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蜂房、山慈菇等，也可根据患者具体情况加入夏枯草、煅牡蛎、炮甲珠等软坚散结消Y药。现代药理研究证明：白花蛇舌草不仅能抑杀肿瘤细胞，而且其含有的多糖具有增强免疫活性的作用[10]，半枝莲的水提取物和醇提取物均有明显的抗肺癌、乳腺癌、消化系统癌、绒膜上皮癌的活性[11-12]。

2.4 条畅情志，健脾疏肝

现代研究表明[13]，慢性萎缩性胃炎患者由于对该病的误解以及过度的思虑存在不同程度的焦虑、抑郁，这种焦虑抑郁属于中医郁证的范畴。肝主疏泄、调畅情志，肝的疏泄功能正常与否直接影响着全身气机的运行；若肝失疏泄，气机不畅即可发生郁证，表现为郁郁寡欢、嗳气频繁、善太息等。另外思虑伤脾，脾虚肝木乘之常见肝郁脾虚证，故治疗上还应条畅情志、健脾疏肝。常用健脾疏肝理气药物有白术、茯苓、黄芪、柴胡、佛手、香橼、香附。若肝气犯胃、胃失和降可见胃脘胀痛、痛连两胁，可用柴胡疏肝散加减，若见胁肋疼痛、嘈杂吞酸为肝郁化火犯胃，可用左金丸加减。此外谢教授十分重视对于患者心理疏导，常鼓励患者，使患者正确认识自身病情，帮助患者消除恐癌心理，树立战胜疾病的信心[14]。

3 病证结合，舌镜互参

3.1 结合舌诊，准确辨治

谢教授十分重视舌象，并指出观察舌象可测知脾胃的病变，帮助评估病情，因人体各脏腑的病变以及病邪的深浅皆可反映于舌。中医学认为舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成，与脾胃功能息息相关，章虚谷有云：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”谢教授舌诊内容主要包括舌质、舌体、舌苔的观察。慢性萎缩性胃炎患者舌质红绛则以胃阴不足为主；舌质淡紫则以脾胃虚寒为主，宜温中健脾，可用附子理中汤加减；舌质紫暗以瘀血为主，宜重用活血化瘀药，如丹参、延胡索、郁金、香附、刘寄奴等。如果患者舌体胖大边有齿痕则以脾虚湿盛为主，应健脾利湿；舌体瘦小则以气阴两虚为主，宜益气养阴。舌苔薄厚可知病邪深浅，若舌苔薄白则一般病情较轻；若舌苔黄腻多为湿热蕴结所致，谢教授在临床观察中发现此类患者多有幽门螺杆菌（Hp）感染，建议根除Hp治疗，中药常选用清热利湿和清热解毒药物，常取得明显疗效；若舌苔剥脱多为胃气衰败，病情加重；若舌红如镜无苔伴有胃脘疼痛无节律，且常规治疗无效者，应查胃镜防治癌变。

3.2 宏观辨证，微观辨病

谢教授指出对于慢性萎缩性胃炎的诊治应使中医与现代医学相结合、取长补短，即中医的宏观辨证与西医微观胃镜及病理所见相结合，如慢性萎缩性胃炎胃镜下见胃黏膜粗糙或有颗粒增生者多为胃络瘀阻所致，可加入活血化瘀药，如丹参、五灵脂、延胡索；胃镜见伴有疣样增生者为Y瘕积聚所致，可加三棱、莪术等破血行气药；胃镜下胃黏膜呈白相为主，多为病久脾胃虚弱所致气血两亏，宜在健运脾胃的基础上加入益气养血活血药，如当归、芍药、茯神、酸枣仁等；胃镜下萎缩的胃黏膜血管透见为胃阴不足所致，可用欣胃颗粒方加减；若胃镜下见胃黏膜糜烂充血者为湿热蕴结所致，可加入薏米、苍术、黄连、煅赭石等清热利湿、保护胃黏膜药。胃镜见伴有胆汁反流的属胃失和降，胃气上逆所致，可加入和胃降逆之品，属热者可酌加甘寒降逆之品，如旋覆花、代赭石、竹茹、柿蒂等，属寒者可酌加丁香、吴茱萸、半夏等[15]。

4 验案举隅

陆某，女，52岁，2014年11月12日首诊。主诉：胃脘部疼痛反复发作3年余，近1周加重。患者3年前出现胃脘部胀痛每因饮食不节后反复发作，给予麦滋林、安斯菲药物后胃脘疼痛有所缓解。近1周患者胃脘疼痛加重伴有胃内及食道烧灼感、口干欲饮、食欲减退、乏力嗜睡、精神不振，舌质淡红、少津，脉细数。2014年11月8日哈尔滨医科大学附属第二医院胃镜见：胃黏膜红白相间，以白为主，血管透见。提示：慢性萎缩性胃炎伴中度肠化；病理提示（胃窦）黏膜萎缩伴中度肠化。诊断：胃痛（气阴两虚证），治法：健脾益气养阴。给予欣胃颗粒方加减：生白术20 g、黄芪20 g、茯苓20 g、煅赭石15 g、太子参15 g、北沙参15 g、玉竹15 g、天花粉20 g、旋覆花10 g、焦山楂15 g、陈皮15 g、半边莲20 g、白花蛇舌草20 g。7剂，水煎150 mL，每日2次口服。

二诊：患者仍有胃脘疼痛，胃内烧灼感及口干症状均见改善，体力尚可，大便困难。上方加当归15 g、延胡索20 g、麦冬15 g、玄参15 g。服15剂。

三诊：患者胃脘疼痛明显缓解、胃内及食道烧灼感明显好转，精神振奋、体力改善，食欲增强。上方加党参15 g健脾养血，去旋覆花、天花粉、玄参，续服10剂。以后随证加减。3个月后复查胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化；病理提示（胃窦）黏膜萎缩伴轻度肠化。处理意见：继续口服汤药，定期复查胃镜。

按语：“胃为阳明燥土，喜润而恶燥”，本例以胃痛为主，且伴有胃内、食道烧灼感、口干欲饮等，此为胃阴不足、内生虚热、热气上逆所致，故在健脾益气养阴基础上加入煅赭石、天花粉、旋覆花、陈皮等降逆和胃药物；再加半边莲、白花蛇舌草防止癌变。服7剂后患者胃及食道烧灼感改善，但仍有胃脘疼痛，为久病胃络瘀阻所致，因此加入当归、延胡索活血行气、祛瘀调经。待其症状缓解后着重健脾益气、佐以滋养胃阴。

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（收稿日期：2015-04-23 本文编辑：张瑜杰）