血瘀证辨证诊断标准的演变综述

摘 要瘀血证的形成原因众多，而瘀血于体内所造成的病变也涉及几乎所有的疾病过程，从瘀论治，可以改善临床许多疾病的症状，取得了明显的治疗效果。了解血瘀证的来龙去脉，掌握其辨证要领和鉴别规律，具有很大的实践价值，通过对目前的血瘀证诊断标准的研究进行综述，探讨血瘀证诊断标准的临床适用性，是提高中医临床诊疗水平的重要环节之一。

关键词血瘀证；诊断标准；疾病血瘀证

血瘀证顾名思义是指血液瘀滞所导致的一组在中医四诊基础上的包括症状体征在内的临床表现。1982年全国第一届血瘀证与活血化瘀研究学术会议上曾经对此问题作过专门的讨论，认为中医瘀证从概念上有广义和狭义两个方面。广义的瘀证主要包括四个方面：①离经之血，即血液不循常道而妄行脉外。②血流缓慢或血流阻滞、停积于脏腑经络。③污秽之血为瘀血，指血液成分异常如高黏血症，红细胞变形能力下降、高脂血症等。④内积之瘀血指血管病变、血栓形成，微循环障碍等[1]。然而，血瘀证这个具有特定意义的病理生理整体反应状态的生物学基础是什么？中医学和现代科学都还没有做出满意的回答。既往血瘀证的生物学研究指标的确定比较宽泛，以至于血瘀证诊断标准中无一例外地均有一项或数项指标改变，使血瘀证无所不在，无所不包；或者用单一的理化指标代替血瘀证的全部内涵，从而影响了血瘀证诊断的规范化、标准化。作为中医证候的一种，血瘀证是一组极具特色的症候群，它广泛存在于许多疾病中，活血化瘀治疗则对许多疾病有明确的治疗效果，如心脑血管疾病、结缔组织疾病、血液病、免疫性疾病、妇科、儿科疾病等。血瘀证同时也是目前研究最为深入的一个证候，有着深厚的研究基础。

1血瘀证的诊断标准

证候规范化标准大致可以分为几类：一是“国标” [2，3]。二是“ 行标，即国家中医药管理局标准[4]。三是“会标”[5，6，7，8，9，10，11]。四是“国家重大课题研究成果”，如国家“七五”[12]攻关课题成果，”“八五”攻关[13]课题成果。五是各种版本的《高等院校统编教材》和诊断学教材等。六是在研究中被广泛使用的《中药新药临床研究指导原则》提供的辨证标准。七是各及医疗行政部门（包括国家中医药管理局、各医院、各科室）制定颁发的供临床使用的各种《诊疗常规》。

血瘀证的诊断标准有：中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会先后在1982年和1986年的全国会议上两次讨论制定了“血瘀证诊断标准”，其中1982年《血瘀证诊断试行标准》中有关诊断指标为：①主要依据6项，包括舌象、脉象、疼痛、肿块、血管、出血等异常。共有24项症状和体征；②其他依据6项，包括皮肤、月经、肢体、精神、记忆力、腹水等异常。共有10个症状和体征。以及微循环、血液流变学、血流动力学、血小板凝集性、脑血管造影或CT、超微结构改变等实验室依据。③虽无上述依据，但结合病史及原发病与血瘀有关者可予以考虑。④某些疾病经活血化瘀治疗有效者，也可以考虑血瘀证。该标准指出只要具有主要依据2条，可以诊断为血瘀证；其他依据有1条以上，并有实验室依据证实，可以诊断为血瘀证[14]。1986年的标准中有关诊断指标为：①主要依据8项，共有36项症状和体征；②其他依据4项，共有8个症状和体征[15]。1988年血瘀证研究国际会议中提出的血瘀证的诊断标准中有关诊断指标12项，共有20项症状和体征。

2003年，有研究者运用循证医学的方法对这三个诊断血瘀证的诊断标准研究文献进行了评价，方法：参照循证医学及临床流行病学中有关诊断性试验的评价标准,拟定文献评价观察表。评价内容:包括研究文献的设计方案、样本的筛检、样本含量的估算、对照组的设立、随机化方法、盲法、诊断性试验的评价指标等。检索中国生物医学文献光盘数据库（CBMdisc：1978-2002年）的研究文献，结果认为所有研究文献均没有设立标准诊断方法作为对照，对结果的判断均没有采用盲法，所提供的诊断性指标（敏感度、特异度、似然比等）不全面，对偏倚的控制没有描述等，采用同一血瘀证诊断标准的研究文献，其所得结论不完全相同，各研究文献所得结论与其所采用的诊断标准不完全吻合，也没有阐述血瘀证诊断标准指标数增减的理由。认为这三个诊断标准可能存在某些不足，有待完善。同时各研究中结论的差异，有待进一步研究证实[16]。见表1

本表摘自运用循证医学对血瘀证诊断标准研究文献的评价. 广州中医药大学学报. 2003，20（2）：168-170

从上述诊断标准的制定可以看出，血瘀证的诊断标准逐步纳入了实验室检查的项目，同时国际上对血瘀证的研究也纳入了实验室依据，如：1986年日本小川新提出了《国际瘀血诊断标准试行方案》，内容有①必备项目：瘀血的腹证。②一般项目：包括皮肤、舌、固定性疼痛、病理性肿块、血管异常、出血倾向、月经紊乱或排尿异常、植物神经失调、精神异常、口干及手足烦热等方面的表现。③实验室检查：微循环障碍、血液流变性异常、血小板凝集性增高、血液黏度增加、脑及心血管造影或CT异常，心肌电扫描示血管栓塞、骨盆腰椎X线异常。具有以上任何一项可诊断为血瘀证；各科血瘀证诊断标准另行制定；有关兼证应注意整体辨证[17]。

1988年，王阶等采用电子计算机和多元线性逐步回归方法对血瘀证的临床症状、体征、和血液流变学检查指标的变化作了定量分析，结合国内外既往研究，提出了血瘀证的定量诊断标准。标准中舌质紫暗、少腹部抵抗压痛、脉涩、皮下瘀血斑、黑便、病理性肿块等对血瘀证的贡献最大，是临床诊断血瘀的主要依据。实验室指标中全血黏度、血小板聚集、体外血栓形成、血栓弹力图等指标对血瘀作用显著，符合国内外临床和实验研究结果 [18]。

2疾病的血瘀证诊断标准

疾病作为事件，从发生、发展到结束，都有一个递进递减的过程,其临床表现的症状与体征都是从无到有，从少到多，从轻到重，从不典型到典型的不断运动发展变化着，不可能疾病一发生就很明显地将该病的症状与体征十分典型地显现出来。从临床来看，同样是血瘀证，冠心病的血瘀证与血栓性静脉炎的血瘀证可能有很多相同点及不同点，病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，而证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论[19]。病证结合有利于对疾病本质的全面认识。

因此，疾病血瘀证诊断标准也在近50年来逐步被研究所重视，并先后发表了国标、行标，学会标准。如：

2．1冠心病

2．1．11980年全国冠心病辨证论治研究座谈会制定了《冠心病（心绞痛、心肌梗塞）中医辨证试行标准》，该标准制定了标实4证，本虚4证，血瘀证为标实证中一项，辨证指标有胸痛、痛有定处、舌质暗或瘀斑，脉弦细、涩促、结代。其中胸痛及舌质暗有瘀斑为必备条件[20]。

2．1．21990年，中国中西医结合学会心血管学会修订了《冠心病中医辨证标准》。与1980年相比，证型仍然为标实4证，本虚4证，血瘀证辨证标准改为胸痛，痛有定处，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。在后附说明中指出所有8个证型皆可见结、代、促脉[21]。

2．2糖尿病

1992年，中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会发表了《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》。该标准中提出了消渴病辨证诊断参考标准，其中虚证9证，实证11项。其中实证血瘀证的诊断标准如下：①定位刺痛，夜间加重；②口唇舌暗、或紫暗、瘀斑、舌下脉紫怒张；③肌肤甲错等。有一项可诊断[22]。

2．3中风病

2．3．11986年中华全国中医学会内科学会制定了《中风病中医诊断、疗效评定标准》，标准中对中风病的病名、病类、证名分别给出了诊断标准，并制定了疗效评定标准，对中风病神志、语言、运动功能进行了量化计分。该标准在中经络病类中，列出风痰瘀血，痹阻脉络证和气虚血瘀证，风痰瘀血，痹阻脉络证见：半身不遂，口舌歪斜，面强言蹇或不语，遍身麻木，头晕目眩，舌质暗淡、舌苔薄白或白腻，脉弦滑。气虚血瘀证症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，遍身麻木，面色白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡、舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦[8]。此标准后称为一代《标准》。

2．3．21991年，国家科委攻关项目85-919-02-01，国家中医药管理局脑病急症科研组负责起草，于全国脑病协作组第六次会议上通过，颁布了《中风病证候诊断标准（试行）》。该量表在中风病专家经验辨证量表的基础上，用数学半定量的方法加以界定，通过对3000余例中风病症状、证候的统计分析，对量表进一步补充完善而形成的。此标准后称为第二代《证候标准》。标准中规定了中风病风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢的证候诊断标准，并进行了量化计分。血瘀证的诊断标准为：①舌质：a. 舌背脉络瘀张青紫（4分）；b. 舌紫暗（5分）；c. 有瘀点（6分）；d. 有瘀斑（8分）；e. 青紫（9分）。②头痛：a. 头痛而痛处不移（5分）；b. 头痛如针刺或如炸裂（7分）。③肢体：a. 肢痛不移（5分）；b. 爪甲青紫（6分）。④面色：a. 睑下青黑（2分）；b. 口唇紫暗（3分）；c. 口唇紫暗且面色晦暗（5分）。⑤脉象：a. 沉弦细（1分）；b. 沉弦迟（2分）；c. 涩或结代（3分）。附加分：高粘滞血证（5分）。证候得分是将这一证候的各项因素所得最高分相加而成，满分均为30分。证候诊断得分：≥7分为该证候诊断成立。7~14分，轻度；15~22分，中度；≥23分，重度[23]。

2．3．31996年，由北京中医药大学牵头，王永炎等完成了《中风病诊断与疗效评定标准》的研究，由国家科技攻关85-919-02-01专题组、由国家中医药管理局脑病急症科研协作组负责起草，由中国中医药学会内科学会脑病专业委员会提出，国家中医药管理局脑病急症协作组颁布试行。此标准后称为二代《标准》[24]。该标准的研究按照世界卫生组织卫生研究方法学的要求，及国际脑血管病研究标准，以中医基础理论为指导，采用复习文献，专家商讨，临床流行病学调查，以及DME、数学、计算机衡量评价的技术路线，从横断、纵向两个侧面对中风病的病名、病类、证类及证候的发生、组合、演变规律等进行了多层次的系统研究，并在研究中应用了“对应因子分析”、“非线性映射”的数学理论和方法[24]。该标准提出病类诊断标准7项，其中包含血瘀证的证类有：风痰瘀阻证、气虚血瘀证。风痰瘀阻症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。气虚血瘀症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡、舌苔白腻或有齿痕，脉沉细[25]。

2．3．4《中风病证候诊断标准》和《中风病诊断与疗效评定标准》临床验证研究，第二代《中风病证候诊断标准》和《中风病诊断与疗效评定标准》均经过了临床验证研究，结果如下：

为验证国家攻关课题《中风病证候诊断标准》，采用临床经验辨证与《中风病证候诊断标准》对照的方法，共观察了1085例次中风病患者。通过研究发现，风、火热、痰、血瘀、气虚、阴虚阳亢6类证候，其临床符合情况，风证达72.01%，火热证77.92%，痰证89.24%，血瘀证84.48%，气虚证75.96%，阴虚阳亢证66.48%。其中痰证和血瘀证达到符合良好，其余均达到基本符合。总体符合情况达到87.79%，符合情况良好。研究同时发现痰瘀二证几乎贯穿整个病程，始终占有很高的比例，成为中风病机的主线。验证过程同时发现1085例次中风病人中，不拘病期，不拘病情轻重，经验辨证者全部有证可辨，而《中风病证候诊断标准》辨证者有13例次无证可辨。验证结果如下[26]：表2-3

本表摘自《中风病证候诊断标准》的临床验证研究. 北京中医药大学学报. 1994；17（6）：42

《中风病诊断与疗效评定标准》的临床验证工作，采用临床对照的方法，观察了450例病人，对照组有专家经验组和一代《中风病诊断与疗效评定标准》组，通过检验，结果发现病名诊断标准中临床症状、体征的诊断率达93%，符合情况良好，病类诊断标准以脑病专家做出的病类诊断为基础，对一代、二代《中风病诊断与疗效评定标准》对比观察，发现一代《中风病诊断与疗效评定标准》组与专家诊断总体符合率为55.4%，符合一般；二代《中风病诊断与疗效评定标准》组与专家诊断总体符合率为80.1%，符合良好。证类诊断标准在多因素、多指标、多层次研究基础上，从63种复杂证候组合筛选出来的临床较为常见的证类组合形式。经检验450例病人中，7种证类可以概括274例病人，概括率为60.9%。基本符合临床实际。通过验证也发现《中风病诊断与疗效评定标准》的不足之处，病名诊断中还有7%的病人临床症征条件未能纳入；中风病证类组合复杂的变化还不能用该《中风病诊断与疗效评定标准》的几个证类全部概括[27]。验证结果见表4

本表摘自《中风病诊断与疗效评定标准》的临床检验报告. 北京中医药大学学报. 1996；19（1）：58

综上所述，血瘀证辨证标准虽然经过了近三十年的研究，仍然不能完全适应临床复杂的血瘀证诊断需要。那么造成诊断标准难以完善的可能原因目前考虑，首先，中医学的发展是基于千百年的医疗实践，在这个过程中，众多医家对中医理论的理解和运用有所差异，各自对于证候的感受和描述也有差别。在这千百年中，对于有些症状、体征甚至证名和病名都不曾有过统一的标准。其次，由于证候的判断乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据，收集资料的手段是望闻问切，依据则是由每位医师主观感觉的四诊资料，因此证的诊断本身的主观成分就很大，证候研究的客观性还没有解决。第三，就是因为中医辨证的整体观思想历来重视人体的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境的影响，属于“生理-心理-社会-自然”的医学模式[19]。所以中医临床不仅是以“病”为研究对象，更重要的是以患病的“人”作为对象，这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式，体现在证的诊断依据及判定上的复杂性和多样性。

最近，王永炎院士提出了证候具有内实外虚、动态时空、多维界面的特征。即证候是一个非线性的复杂系统，证是指对疾病所处的一定阶段的病机概括；候是指这种病机或状态的可被观察到的外在表现。所谓内实外虚是指每一证候的信息群而言，“实”是指最能反映该证候病机的权重最大的关键内容，是群体在某一特定病变过程中所具有的共性症状信息，是干预的依据。“虚”是指某一患者所表现出的一系列个性化症状信息，对干预原则和方法具有一定的影响作用。“内实”部分指寓于诸多个性之中的共性；“外虚”则是表现于外的个体化症状信息的集合。动态时空是指证候的发展变化而言。证候是一定时点与一定状态的产物，时间在推移，状态在变化，证候就有可能发生由此及彼的改变。“多维界面”指证候的各种因素，“面”是指证候可供医生观察的显现，“界”则是一证候与他证候的分水岭[28]。

因此我们认为血瘀证的辩证研究过程中，反映证的指标既要有是整体的、系统的症状表现，也要有器官水平的、细胞水平的、亚细胞水平的、分子水平的、基因水平的反映机体病理生理整体反应状态的生物学基础的相关指标。同时需要考虑到与社会环境、自然环境相关的群体因素相结合。

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本文为国家重点基础研究发展计划(973)资助项目资助。项目编号：2003CB517104)

田金洲教授，北京中医药大学东直门医院，长江学者奖励计划特聘教授)