加强病案管理,实现病案工作的价值

病案首页现代化管理主要包含两方面的内容，一 是准确、规范地录入病案首页；二是能动地对所录入的医疗信息加工汇总、分析整理、传递运用。病案首页的准确、规范录入，是病案信息有效利用的前提和基础；病案首页提供的各项信息的充分利用，则是病案管理各项工作的出发点和归宿。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病的分组情况。就具体操作来说，ICD-9和 ICD-10有较大区别，因为ICD-10将字母应用于编码ICD-10的修订，在其内容上增补得更加详细，更能反映当前医学发展的现状，但在使用操作方面也变得更为复杂。

我院于2001年1月1日进行疾病编码的ICD-10分类，并于同年11月开始进行病案首页的微机录入，通过不断地摸索与工作中的实际操作，至2003年1月1日新的病案首页在医院全面应用，截至目前已有5年多，逐步实现了病案首页由手工操作向现代化的管理迈进的第一步。作为我院实施病案首页现代化管理从事病案管理的工作人员，如何实现病案首页标准化、规范化、自动化的现代化管理目标，进行疾病的ICD-10分类按照所设定的方案对病案资料进行收集、整理、分析和利用，就成为当前工作的重中之重。

原有的病案管理模式已远远不能满足现代医院发展的需要，而距新时代的现代化管理我们又有较大差距，针对我院自身的特点与发展需要，通过学习与实践，我们逐步摸索出了一整套适合我院发展的病案管理方法，从而使我院的病案管理逐步跟上新时代医院发展的步伐。

1存在的问题与不足

1.1病案专业人员素质参差不齐。长期以来，病案管理工作由于未得到相应重视，从事其管理工作的都是一些后勤人员，并非专业的医疗人员，而且一直也没有相应病案管理专业人员。

1.2 病案书写者对ICD-10概念模糊。

1.3 没有严格执行病案管理的规章制度。

1.4 没有严格把好质量关 长期以来病案管理员未经过正规的病案专业教育，对业务不熟悉，对病案管理工作只是简单的收集、整理、上架、归档，不能及时发现存在的质量问题，及时修改。

1.5 工作作风差，生、硬、顶、推现象严重。

2 对策及改进方法

2.1提高病案专业人员素质。病案管理学是一门综合性的边缘学科，它涉及到医学、统计学、计算机科学等学科，因此对从事病案管理工作的各级人员有较高的素质要求。由于医疗机构普遍对病案文书管理工作重视不够，病案管理人员的素质与水平普遍不高。如何在现有的人员水平上进行提高与改进。

2.1.1鼓励、支持病案管理人员在职学习，通过进修、参加系统的学习班或短期培训、在岗函授及自学等形式改善在职人员知识结构。

2.1.2加强业务学习与注重自身综合能力的提高，要求必须具备大学专科以上学历，不具备规定学历的必须在担任非领导职务4年内取得大学专科或大专以上学历，否则从担任非领导职务满4年第一天始取消职务聘任资格，脱离职务岗位，下岗自费培训至完成学历后重新申请上岗。专业技术人员在同一级技术职务任职7年后仍不能取得晋升资格的，从任职满7周年的次月起降聘到下一级专业技术职务。

2.1.3编码人员要努力钻研编码技术，精通编码技术并熟练运用到工作中，减少并逐步杜绝错误编码，努力学习掌握医学知识和ICD-10的编码技术。认真核对和阅读病案的疾病诊断，手术名称、方式、部位等，对不够清楚的及时与临床主管医师取得联系。尽量杜绝垃圾码的产生并防止有用资料的遗漏。

2.2 作为病案管理人员，不但自己要学习疾病编码的ICD-10分类在工作中得以应用，还应让病案书写者对其有一定的了解与概念。应用在全院集中讲课的形式，让医生了解什么是疾病编码的ICD-10分类，并阐明其用途，而且进行微机管理有什么优势，如：

2.2.1存贮病案信息，做成"机读数据库"。

2.2.2检索和查找病案。

2.2.3编制各种病案索引，如姓名索引、分科索引、疾病分类等。

2.2.4进行病案利用的统计分析工作。

2.2.5输出病案信息，为医院临床及社会各方面的需求提供方便。

2.3建立健全各项规章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则，加强病案管理的硬件建设。

查找原因：长期以来，病案的返还一直是病案管理中存在的比较突出的问题，大量拖欠病历的存在和医生不能及时返还病历就是因为制度执行力度不够，或者干脆任制度流于形式。有些病案管理人员抱有“老好人”想法或害怕得罪人，索性等医生什么时候完成了再进行归档。这种做法导致首先病案首页不能及时录入或录入项目不完整，其次影响统计工作的开展，使统计报表不能及时上报、统计项目不全面等。而且还有更深层次的影响，那就是病案越拖越多，上月的病历未能及时完成，当月又有新的病历生成，病历不能及时归档，又存在丢失的隐患，如此累积，形成恶性循环。

对策：坚持原则，只有认真执行制度，才能从根本上改善病历拖欠的问题。在不违反原则的基础上，进行换位思考最大限度的考虑临床医师的工作难度，从临床角度出发，尽量简化工作流程以方便临床的工作。如：改变以往由医生将病历送交病案室改为病案室每日下科室收集病历，并及时向临床通报病历回交情况等。

2.4将病案的管理质量、书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。

病案管理者从传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和质量管理的全面质量控制。健全监控制度，建立医院病案质量控制委员会，对病案质量分级管理，加强全院医务人员对病案书写质量教育。院内定期组织行政大查房，并每月抽查病历当月出院病案的30%，对病历进行审阅评分，质量管理科汇总各类检查结果，并于当月质量简报，讨论有关问题，提出改进措施。

违反病历质量管理的处罚规定：当月评为丙级病历的，病历书写者和其上一级医师给予技术职务降聘一级3个月。降聘期间若再次出现丙级病历的直接给予淘汰，下岗自费培训半年。以病案的质量控制为中心，作到三级医师层层把关，使病案质量管理重点由事后评审转为过程控制，把各种不利因素消灭在病案形成过程中，其结果是使病案质量明显提高。

2.5改变工作作风，加强与临床沟通与交流

树立“后勤服务于临床”宗旨，加强主动性，杜绝工作中生、硬、顶、推现象的发生。作为从事病案管理的工作人员要不断接受新知识，密切与临床医生的沟通，加强相关知识的交流与磋商，不断加强疾病分类的可操作性。病案室工作人员在疾病编码中遇到问题时，也应及时与有关临床医生取得联系，确保疾病编码的准确性。另外，病案管理人员应加强自身的学习和培训，及时掌握病案管理方面的信息及国际疾病分类知识，并承担起面向临床的病案有关知识的宣传和对国际疾病分类知识的讲解。只有通过病案管理人员与临床医生的共同努力，病案首页标准化、规范化、自动化的现代化管理目标才能实现。

2.6开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的

病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不单是本医院，而是扩大到公安、检察、个人等各个领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，病案管理人员应在依法管理和利用病案前提下，改变过去那种被动服务方式，转向主动服务、深入临床医疗、科研、教学和社会第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息要求和目的，在不违反法律法规的前提下，根据需要，创造性地开展编辑工作，通过加工整理，更及时、更准确、更有针对性地为需求方提供病案资料。

参考文献

余永明主编 《中国病案管理》