以梗阻性黄疸为首发症状的朗格汉斯组织细胞增多症1例

关键词：朗格汉斯组织细胞增多症；嗜酸性肉芽肿；梗阻性黄疸；急性胰腺炎；

患者，老年女性，56岁，因“反复上腹痛3月，皮肤巩膜黄染1月余”入院.患者3月余前进食油腻后出现上腹痛，程度剧烈，不能忍受，伴肩部及背部放射痛，伴恶心呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，至当地医院就诊，查MRCP示胆囊结石伴肝内外胆管结石，予解痉止痛等保守治疗，腹痛好转。腹部B超示左肝近肝门部偏强回声团伴远端导管扩张，胆总管中段轻度扩张；胆囊多发结石，胆囊炎，胆囊肿大；右肝内胆管多发泥沙样结石伴轻度扩张；胰腺饱满伴回声改变；腹腔积液。查全腹部增强CT+肺部CT平扫示：1.两上肺小结节影，两侧少量胸腔积液2.左肝内胆管结石伴肝内胆管扩张，左肝萎缩，门脉左支显示欠清晰，肝门部胆管壁增厚强化3.胆囊结石、胆囊炎4.胰腺肿胀，周围渗出，肾前筋膜增厚，提示胰腺炎，腹腔积液5.左侧髂骨骨质破坏，周围软组织影伴环形强化，炎症性病变（化脓性炎症？结核？）可能，需除外恶性肿瘤6.后腹膜多发肿大淋巴结。因病情较重，收住ICU。既往：颅骨嗜酸性肉芽肿术后8年，术后5年间断化疗，后未再随访。入院查体：体温36.3度，脉搏：83次/分，呼吸：18次/分，血压：106/61mmHg，鼻导管吸氧3L/min，氧饱和度100%，心肺听诊无殊，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音弱1次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。为进一步明确有无肝脏累及，行肝脏穿刺，病理提示朗格汉斯组织细胞增生症。经密切监护及抢救治疗，患者病情依然恶化，黄疸进行性加重，反复发热，逐渐出现肝衰竭、肝昏迷，血压维持不住，后自动出院。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)是一个发病机制尚存争议的少见病，多与体内免疫调节紊乱有关。有报道541例患者中39％的患者在诊断时超过21岁。LCH病因目前主要考虑以下几种看法：(1)增殖异常：X染色体连锁的DNA探针证实pLCs均为单克隆性CD1a阳性的组织细胞，而病变中的T细胞则为多克隆性，提示本病为朗格汉斯细胞单克隆性增生所致克隆增殖性疾病。(2)细胞因子介导：LCH患者NF-α、IL-1、IL-6、粒―巨噬细胞集落刺激因子、白血病抑制因子显著增高，Dina等曾用单克隆抗体对血管内皮生长因子(VEGF)测定发现，70％的LCH表达VEGF，且在播散型LCH中其水平明显升高，故提出其发病机制和细胞因子介导有关。(3)染色体异常：包括染色体或染色单体的断裂，且异常的数量在多系统LCH明显多于单系统LCH。(4)其他：pLCs的凋亡相关蛋白(FADD，FLICE，FLIP)及抗凋亡蛋白Bcl-2和存活素(surviving)的水平明显提高。另外LCH发生可能还与病毒感染、接触石棉、免疫调节功能紊乱等因素有关。

本病发病率1/20万―1/200万，主要发生在婴儿、儿童，也见于成人甚至老人,无明显性别差异。其临床表现多样，包括以局限性溶骨损害为主的嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma, EG)和以发热、淋巴结病变、皮疹、贫血和血小板减少症为特征的全身散布性勒雪综合症(Letterer―Siwe disease, LSD)，此外还有介于上述两种之间的韩一薛一科综合症(Hand―Schuller―Christian disease，HSCD)，主要表现为突眼、糖尿病尿崩症和骨损害。

LCH临床表现多样化，治疗多采用病灶清除、放射治疗、化学治疗、免疫治疗和造血干细胞移植等。同时，根据LCH的发病特点，一些免疫调节剂，如胸腺肽、干扰素等，对调节免疫功能，减少化疗远期不良反应可能有效。器官功能障碍及血液系统是否受累对LCH患者的预后评估具有重要意义。有报道LCH患者5年、l5年及20年存活率分别为88％、88％和77％，15年无病生存率仅30％。

对于本患者，反复的上腹痛等症状与肝内外胆管结石有关，但入院时的显著贫血，近1月来的无痛性黄疸的进行性升高，这些都难以用胆道结石梗阻解释。因此，今后在临床实践中，对于疑似病例，如存在骨骼破坏，合并乏力、黄疸，实验室检查提示不明原因的正色素性贫血、白细胞增高，持续肝功能异常(尤其以GGT、ALP、DBil升高为主)，在排除病毒、酒精、代谢综合征、药物、毒物所致的肝损伤以及自身免疫性肝病后，当肝组织活检结果可见胆管损伤以及特异性的细胞结构等，或伴有肝外系统不明原因结节样病变时，应考虑LCH的存在，早期治疗，并坚持长期随访，从而尽可能的延缓病情进展。

参考文献：

1. Nezelof C，Basset F．An hypothesis Langerhans cell histiocytosis: the failure of the immune system to switch from an innate to an adaptative mode[J]．Pediatr Blood Cancer, 2004,42(2):398-400.

2. Aricb M. Langerhans cell histiocytosis in adults: more questions than answers[J]. Eur J Canee, 2006, 40(10):1467.

3. 史捷,陈镊霞,王满妮.等.朗格汉斯细胞性组织细胞增多症1例及文献回顾[J],现代肿瘤医学,2008,16(4):621.

4. Eapen RM, Kinugawa N, Egeler RM. The role of hematopoietic stem cell transplantation in Langerhans cell histiocytosis. Pedatric Blood Cancel, 2004;3:324.